Наиболее эффективным лечением депрессии является сочетание антидепрессантов и психотерапии. Антидепрессанты после трансплантации можно и нужно применять в тех случаях, когда это необходимо и назначено врачом, то есть при установленном диагнозе, требующем лечения антидепрессантами или, как их ещё называют, нейромодуляторами.

В целом, современные антидепрессанты – достаточно безопасная группа лекарств. Однако не все из них одинаково легко можно назначать (и отменять) реципиентам. Это связано как со взаимодействием с иммуносупрессивной терапией, так и с вероятными побочными эффектами, которые нужно учитывать. Тем более точно нужно выбирать антидепрессант, если кроме перенесенной трансплантации у пациента есть заболевания, например, аритмия, нарушение функции почек или печени. Поэтому перед началом приёма антидепрессанта требуется обязательное согласование терапии с трансплантологом для выбора препарата с учётом всех принимаемых лекарств и сопутствующих заболеваний. Предпочтение отдаётся тем антидепрессантам, которые меньше всего взаимодействуют и наиболее безопасны для конкретного пациента. 

Взаимодействие лекарств

Основная сложность заключается в потенциальном взаимодействии антидепрессантов с такролимусом и циклоспорином. Многие антидепрессанты метаболизируются той же системой ферментов печени – цитохромами p450 – или могут влиять на её активность (подавлять или активировать), приводя к повышению концентрации иммунодепрессантов. Кроме того, иммунодепрессанты и антидепрессанты могут иметь схожие побочные эффекты, которые усилятся при их совместном применении. Эти побочные эффекты могут быть разной степени тяжести, и от этого зависит тактика: выбор препарата и решение об отмене в случае развития нежелательных явлений. К ним относится, например, влияние на ритм сердца (удлинение интервала QT), поэтому реципиентам с аритмией нужно подбирать антидепрессанты с минимальным влиянием ритм и контролировать ЭКГ.

Правила назначения антидепрессантов

Тем не менее, описанные особенности не препятствуют применению антидепрессантов в целом. Чтобы делать это правильно, нужно: 

• подбирать препарат, исходя из его способности влиять на концентрацию иммунодепрессантов;
• выбирать тот препарат, побочные эффекты которого не суммируются с побочными эффектами иммунодепрессантов;
• после начала приёма, изменения дозы, отмены антидепрессанта контролировать концентрацию и проводить те исследования, которые назначает врач.

Лечение всегда начинают с самых низких эффективных доз антидепрессанта и увеличивают их медленно по рекомендации врача (титруют). 

Какие антидепрессанты можно принимать после трансплантации?

Среди возможных вариантов антидепрессантов, которые чаще других рассматриваются как предпочтительные (но это ни в коем случае не означает их полной безопасности и не отменяет необходимости строгого врачебного контроля и мониторинга анализов и побочных явлений), можно выделить несколько вариантов.

• Эсциталопрам часто рассматривается как один из первых вариантов из-за его умеренного влияния на систему  цитохромов печени и очень хорошей переносимости. Эсциталопрам удлиняет интервал QT, поэтому требуется мониторинг ЭКГ в начале лечения и при увеличении дозы. При аритмии – согласование с кардиологом-аритмологом.
• Сертралин мало влияет на ферменты печени, перерабатывающие иммунодепрессанты, и тоже хорошо переносится, поэтому также считается относительно безопасным выбором, хотя мониторинг уровня такролимуса это не отменяет. Сертралин стимулирует моторику кишечника, поэтому иногда может облегчить ситуацию с запорами, но усилить диарею. 
• Миртазапин имеет важное преимущество – он практически не влияет на систему цитохромов печени. Может увеличивать интервал QT, поэтому при наличии аритмии не является препаратом выбора. Кроме того, миртазапин может вызывать выраженную сонливость и значительное повышение аппетита с последующей прибавкой веса, что бывает существенным препятствием для его применения, особенно при имеющихся проблемах в виде ожирения, сахарного диабета, жировой болезни печени и т.д. Несмотря на это, миртазапин часто рассматривается как вариант, особенно при наличии проблем со сном и функциональной тошноте.

Антидепрессанты, применение которых возможно с условиями:

• Флуоксетин, являясь  ингибитором цитохромов печени, всё же может повышать уровень такролимуса, циклоспорина, эверолимуса, поэтому требует контроля концентрации в начале приёма, при изменении дозы и отмене флуоксетина. Также удлиняет интервал QT, что в сочетании с такролимусом может привести к аритмии. Обычно не является препаратом первого выбора.
• Дулоксетин, как правило, используют при хроническом болевом синдроме в сочетании с депрессией или без неё. Имеет минимальное влияние на цитохромы, но может вызывать повышение артериального давления, что потребует усиления антигипертензивной терапии.
• Венлафаксин обычно не рекомендуется из-за более выраженного риска повышения артериального давления, удлинения интервала QT,  потенциального (хотя и слабого) влияния на ферменты цитохрома, что может привести к повышению уровня такролимуса, циклоспорина, эверолимуса.
• Бупропион также не влияет на цитохромы. Его особенность – активирующий эффект, он может быть полезен при симптомах апатии и упадка сил. Однако он повышает риск судорог (нужно учитывать другие факторы риска пациента) и требует осторожности при наличии артериальной гипертензии.
• Вортиоксетин характеризуется минимальным взаимодействием с цитохромами. Это относительно новый препарат, и опыт его применения именно у реципиентов трансплантатов пока ограничен, что требует особой осторожности и изучения в каждом конкретном случае.

Препараты, которые не рекомендуется применять

• Флувоксамин является сильным ингибитором цитохромов, через которые проходят иммунодепрессанты. Он значительно повышает концентрацию такролимуса и многих других лекарств, поэтому его применение противопоказано. 
• Нефазодон также является сильным ингибитором цитохромов и известен своим гепатотоксическим действием, поэтому выбирать его не стоит.
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА). К ним относятся амитриптилин, кломипрамин, имипрамин. Обычно эти препараты не рекомендуются после трансплантации. Они нередко вызывают побочные эффекты: высокий риск резкого падения давления, если резко встать (ортостатическая гипотензия), учащённое сердцебиение, нарушения сердечного ритма, а также сухость во рту, запоры, задержку мочи, сонливость. Кроме того, многие ТЦА метаболизируются с участием цитохромов печени, что приводит к непредсказуемым колебаниям уровня такролимуса, циклоспорина, эверолимуса в крови. 
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) связаны с высоким риском опасных, в том числе жизнеугрожающих лекарственных взаимодействий и гипертонических кризов, поэтому их применение в у реципиентов практически исключено. 

Важно понимать и подчеркнуть несколько ключевых моментов. 

Во-первых, не существует абсолютно безопасного антидепрессанта при одновременном приёме такролимуса. Любой выбор сопряжён с определёнными рисками и требует,  мониторинга состояния пациента и концентрации иммунодепрессантов в крови. 

Во-вторых, самолечение в этой ситуации категорически недопустимо. Решение о назначении любого антидепрессанта должно приниматься исключительно совместно лечащим врачом-трансплантологом и психиатром, обладающим опытом работы с соматическими пациентами и знанием лекарственных взаимодействий. Врачи учтут всю индивидуальную картину: конкретные симптомы депрессии, функцию трансплантата, сопутствующие заболевания, весь список принимаемых лекарств (включая иммунодепрессанты, антигипертензивные препараты, противогрибковые средства, антибиотики и т.д.), а также результаты лабораторных и инструментальных исследований. Пациент должен сообщить психиатру полный перечень всех принимаемых препаратов.

В-третьих, психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия – КПТ) должна всегда рассматриваться как важнейший компонент лечения депрессии. Во многих случаях, особенно при лёгкой и умеренной депрессии, она может быть эффективна сама по себе или в комбинации с осторожно подобранными медикаментами, позволяя снизить дозу или вовсе избежать назначения антидепрессанта.

Любые изменения в схеме лечения – начало приёма нового антидепрессанта, повышение или снижение его дозы, отмена – требуют обязательного и более частого последующего контроля концентрации такролимуса в крови и оценки функции почек.

Таким образом, наиболее часто рассматриваемыми и относительно более предпочтительными с точки зрения профиля взаимодействия и безопасности (при условии тщательного контроля) антидепрессантами при необходимости их назначения после трансплантации на фоне приёма такролимуса являются, эсциталопрам, сертралин, миртазапин. Однако окончательный выбор в пользу любого из них, определение дозы и схемы приёма – это зона ответственности лечащих врачей пациента, основанная на глубоком анализе индивидуального соотношения пользы и рисков. Ответственность же пациента – это соблюдение врачебных назначений и графика обязательного мониторинга концентрации такролимуса и показателей функции трансплантата, что является важным условием безопасности и успешности лечения.

Zimbrean PC, Andrews SR, Hussain F, Fireman M, Kuntz K, Niazi SK, Simpson SA, Soeprono T, Winder GS, Jowsey-Gregoire SG. ACLP Best Practice Guidance: Evaluation and Treatment of Depression in Solid Organ Transplant Recipients. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2023 Jul-Aug;64(4):357-370. doi: 10.1016/j.jaclp.2023.03.007. Epub 2023 Mar 30. PMID: 37003570