Цирроз печени – серьёзное заболевание, при котором нарушается работа не только самой печени, но и всей системы свёртывания крови. Причем, при нарушении функции печени снижается синтез всех белков: как антикоагулянтов (растворяют тромбы), так и прокоагулянтов (формируют тромбы). В результате баланс нарушается и может возникнуть тромбоз вен, чаще всего главной вены, по которой кровь течет в печень – воротной вены. 

В  таких условиях врач может назначить антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь. Наиболее распространённые из них в России:

• пероральные антикоагулянты: ривароксабан, апиксабан, дабигатран;
• низкомолекулярные гепарины: эноксапарин, надропарин и далтепарин.

Однако их применение вызывает у пациентов множество вопросов и опасений, особенно у тех, кто знает о риске кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ). В этом материале мы разберём, кому нужны эти лекарства, как их правильно принимать и когда их нужно отменить.

Показания к назначению

Антикоагулянты при циррозе применяют в следующих ситуациях:

• тромбоз воротной вены (частое осложнение цирроза),
• фибрилляция предсердий (повышает риск инсульта),
• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА),
• профилактика тромбозов после некоторых операций.

Многие больные циррозом боятся принимать антикоагулянты, видя гематомы на коже и, что самое важное, зная, что может случиться кровотечение из ВРВП. Это понятное беспокойство, однако важно правильно понимать механизм возникновения таких кровотечений.

Основная причина кровотечений из варикозных вен – это не снижение свертываемости крови, а портальная гипертензия (повышенное давление в воротной вене и её притоках – венах пищевода и желудка).

Разберёмся, как это происходит при циррозе печени:

1. В печени образуется рубцовая ткань (фиброз), которая затрудняет нормальный кровоток.
2. Кровь начинает искать обходные пути, из-за чего вены пищевода и желудка расширяются и истончаются.
3. Высокое давление в этих венах (портальная гипертензия) приводит к их разрыву – именно это вызывает кровотечение.

Поэтому антикоагулянты не назначают до того, как убедились с помощью ЭГДС, что риска кровотечения нет. Если же вены истончены и есть риск кровотечения (пятна васкулопатии, ВРВП и ВРВЖ 3 степени), сначала проводят лигирование, либо ставят TIPS, а затем начинают антикоагулянты.

Важно понимать, что:

• Антикоагулянты не являются причиной разрыва варикозных вен.
• Основной риск кровотечений связан именно с повышенным давлением в венах.
• Даже без приёма антикоагулянтов у пациентов с портальной гипертензией сохраняется риск кровотечений.

Меры профилактики кровотечений:

• Регулярное проведение ЭГДС для контроля состояния вен.
• Приём назначенных врачом препаратов для снижения давления в венах.
• Исключение факторов, повышающих давление в венах и повреждающих печень:
  – тяжёлые физические нагрузки,
  – запоры и натуживание,
  – употребление алкоголя.

Таким образом, основная причина кровотечений – это портальная гипертензия, а не приём антикоагулянтов.

Антикоагулянты назначают, когда потенциальная польза превышает возможные риски, так как в некоторых случаях эти препараты жизненно необходимы, и при правильном подборе дозы риски можно минимизировать. Решение о назначении принимает врач, оценивая баланс пользы и риска.

Противопоказания для антикоагулянтов:

• активное кровотечение,
• установленный риск кровотечения и отсутствие его профилактики,
• аллергия или непереносимость препарата.

Обследование перед назначением антикоагулянтов:

• Коагулограмма (МНО, АЧТВ, протромбиновое время),
• Общий анализ крови (тромбоциты, гемоглобин),
• Биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, креатинин),
• УЗИ или КТ печени и сосудов (при подозрении на тромбоз),
• ЭГДС (для исключения повышенного риска кровотечений из варикозно расширенных вен).

Взаимодействие

Антикоагулянты могут усиливать или ослаблять действие других препаратов.

Повышают риски применения пероральных антикоагулянтов:

• Антибиотики (ципрофлоксацин, эритромицин) повышают риск кровотечений.
• НПВС (аспирин, ибупрофен) повышают риск желудочных кровотечений.
• Противогрибковые (флуконазол) повышают концентрацию антикоагулянтов.

Снижают эффект пероральных антикоагулянтов:

• Некоторые противосудорожные (карбамазепин)

Важно сообщать врачу обо всех принимаемых лекарствах и БАДах.

Нежелательные явления

Наиболее частые осложнения антикоагулянтов :

• кровотечения (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, мочевые),
• головокружение, слабость (при передозировке),
• аллергические реакции (сыпь, зуд).

Тревожные симптомы, требующие срочной помощи:

• чёрный стул (мелена),
• рвота кровью или “кофейной гущей»,
• сильная слабость, головокружение, потеря сознания,
• острая боль в животе или груди,
• обильное кровотечение любой локализации. 

Когда нужно отменить антикоагулянты?

Препарат временно или постоянно отменяют в случаях:

• Плановых операций или инвазивных процедур (за несколько дней),
• Тяжелых кровотечений,
• Аллергии или непереносимости.

Отмена проводится только под контролем врача!

Антикоагулянты при циррозе – сложная, но иногда необходимая терапия. Чтобы лечение было безопасным регулярно контролируйте анализы крови, избегайте травм и рискованных процедур, следите за симптомами кровотечений и не меняйте дозу без консультации врача.

Помните: правильный приём антикоагулянтов необходим для лечения и профилактики тромбозов, а ошибки в дозировке могут быть опасны. Соблюдайте рекомендации специалистов!