В большинстве ситуаций со здоровьем без приёма лекарств не обойтись, однако у каждого препарата могут быть побочные эффекты разной степени выраженности, и потому выбор лечения должен делать врач, дабы не нанести дополнительного вреда. Особенно осторожно необходимо принимать препараты при хронической болезни почек (ХБП): некоторые из них могут непосредственно повредить почки,  другие – выводятся из организма через почки, поэтому на поздних стадиях ХБП они могут накапливаться в организме, что увеличивает риск побочных эффектов или передозировки.

Некоторые лекарства следует избегать при ХБП, заменяя их на препараты из другой группы, если без лечения не обойтись. Также есть лекарства, которые при ХБП можно применять безопасно, если принимать их в меньших дозах и/или реже, чем при нормальной функции почек. Крайне важно обсуждать лечение с вашим лечащим врачом, чтобы убедиться, что схема приёма лекарств безопасна именно для вас и соответствует вашим индивидуальным потребностям в здоровье. Регулярный контроль расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) помогает определить актуальную функцию почек, и скорректировать применение лекарств.

Чтобы помочь вам сориентироваться в вопросах своего лечения, ниже представляем обзор наиболее распространённых лекарств с потенциальными рисками для людей с ХБП.

Обезболивающие (анальгетики)

Распространённый класс обезболивающих, известный как «нестероидные противовоспалительные препараты» (НПВП), снижают приток крови к почкам. Это может повысить артериальное давление и вызвать повреждение почек, особенно при приёме в высоких дозах и/или длительно. Примеры включают: 

• ибупрофен: Нурофен, МИГ, Фаспик;
• нимесулид: Нимесил, Найз;
• кеторолак: Кеторол, Кетанов;
• диклофенак: Вольтарен, Ортофен;
• ацеклофенак: Аэртал, Аленталь;
• индометацин: Метиндол;
• напроксен: Мотрин, Налгезин;
• мелоксикам: Мовалис, Амелотекс;
• эторикоксиб: Аркоксиа;
• целекоксиб: Целебрекс, Дилакса;
• кетопрофен: Кетонал, Артрум;
• декскетопрофен: Дексалгин, Фламадекс;
• ацетилсалициловая кислота: Аспирин, Упсарин Упса, Зорекс, (более 325 мг в день).

Антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты

Многие лекарства для лечения инфекций, вызванных бактериями (антибиотики), грибками (противогрибковые) или вирусами (противовирусные), выводятся через почки. Поэтому они могут накапливаться в организме и вызывать дополнительные побочные эффекты, если доза слишком высока для вашего уровня рСКФ. Некоторые также могут вызывать повреждение почек при слишком высокой концентрации в крови. В большинстве случаев рекомендованный препарат всё же можно использовать – просто в меньшей дозе или реже. Риск осложнений инфекции обычно выше, чем потенциальные побочные эффекты. В сложных случаях может потребоваться госпитализация для тщательного наблюдения.

Если у вас ХБП и вам назначили лекарство от инфекции, всегда уточняйте у врача, подходит ли доза при вашей рСКФ. Доктор должен это учесть, но лишняя проверка не помешает.

Лекарства от диабета

Некоторые препараты для лечения диабета выводятся через почки. Поэтому они могут накапливаться в организме и вызывать дополнительные побочные эффекты, если доза слишком высока для вашего уровня рСКФ. Наиболее распространённые примеры: метформин (Глюкофаж, Сиофор), глибенкламид (Манинил), глимепирид (Амарил) и все виды инсулина.

Меньшая доза метформина может потребоваться на ранних стадиях ХБП, и его обычно избегают, если рСКФ ниже 30 мл/мин/1.73м². Глимепирид и инсулин можно использовать на всех стадиях ХБП. Однако по мере прогрессирования ХБП (снижения рСКФ) могут потребоваться меньшие дозы, так как лекарства будут выводиться медленнее, повышая риск гипогликемии (низкого уровня сахара в крови). Глибенкламид не следует применять при рСКФ менее 60 мл/мин/1.73м². Пиоглитазон не следует применять пациентам на диализе. Почти все препараты из группы ИДПП-4 (глиптины) требуют коррекции дозы за исключением линаглиптина. Лекарства из группы ингибиторов SGLT-2 (глифлозины) требуют коррекции дозы или отмены на разных стадиях ХБП. У препаратов из группы аГПП-1 (глутиды) пока недостаточно данных о применении при ХБП 4-5 стадий, поэтому они не рекомендованы инструкцией в этом случае, но в скором времени данные появятся. 

Лекарства при болезнях сердца/от гипертонии

Некоторые препараты для лечения высокого давления и/или прогрессирования сердечной недостаточности могут вызывать побочные эффекты, которые пересекаются с осложнениями ХБП: повышением или снижением калия, низким давлением. Например:

• Ингибиторы АПФ/БРА и Финеренон (Фириалта): помогают уменьшить альбуминурию (белок в моче), предотвращают прогрессирование ХБП и снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ингибиторы АПФ и БРА также помогают снижать давление. Но эти лекарства могут повышать уровень калия в крови (гиперкалиемия).
• Спиронолактон (Верошпирон) или Эплеренон (Инспра): иногда добавляются для лечения высокого давления или при сердечной недостаточности, если другие препараты недостаточно эффективны. Но они также могут повышать уровень калия в крови (гиперкалиемия).
• Диуретики (“мочегонные”): помогают вывести лишнюю жидкость из организма. Примеры: фуросемид (Лазикс), торасемид (Диувер, Бритомар). Они могут назначаться при отёках на фоне ХБП и/или сердечной недостаточности. Но при слишком высокой для рСКФ дозе могут вызвать обезвоживание и/или низкий уровень калия (гипокалиемию).

Эти лекарства часто необходимы пациентам с ХБП и полезны для чтобы уменьшить симптомы и затормозить ХБП. Но важно регулярно наблюдаться у врача, чтобы убедиться, что схема лечения по-прежнему эффективна и безопасна для вас.

Антикоагулянты (разжижающие кровь)

Антикоагулянты часто используются для предотвращения тромбозов у людей с высоким риском, включая пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). Примеры: варфарин, апиксабан (Эликвис), дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто). Эти препараты выводятся через почки. Поэтому при ХБП могут потребоваться меньшие дозы, так как лекарства выводятся медленнее, повышая риск серьёзных кровотечений.

Лекарства от изжоги (антациды), защиты желудка

Блокаторы H2-рецепторов: используются для снижения кислотности желудка при изжоге (ГЭРБ) и иногда при язве. Примеры: фамотидин (Квамател, Фамотидин), циметидин (Гистодил), низатидин (Аксид). Выводятся через почки. Могут накапливаться и вызывать побочные эффекты при дозе, не соответствующей рСКФ. Учитывая их низкую эффективность и неудобство применения при ХБП, их можно заменить на ингибиторы протонной помпы (ИПП). При ХБП проконсультируйтесь с врачом перед приёмом.

Антациды: используются для быстрого облегчения изжоги (ГЭРБ) или расстройства желудка. Широко доступны без рецепта (OTC). Содержат кальций, магний, висмут, алюминий. Примеры: Ренни, Гастал, Алмагель, Фосфалюгель, Гевискон. Все эти компоненты могут накапливаться в организме при ХБП. Избыток кальция может приводить к кальцификации сосудов. Проконсультируйтесь с врачом перед использованием.
Важно: людям с ХБП следует избегать продуктов, содержащих алюминий (из-за риска токсического поражения мозга), так как существуют более безопасные альтернативы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): снижают кислотность желудка для лечения изжоги (ГЭРБ), язвенной болезни, эрозий их профилактики. К ним относятся омепразол (Омез, Ультоп), эзомепразол (Нексиум), лансопразол (Ланзап, Эпикур), пантопразол (Нольпаза, Контролок), рабепразол (Париет), декслансопразол (Дексилант).

При краткосрочном применении (менее 2-4 недель) побочных эффектов обычно не ожидается. Но при длительном применении (месяцы, годы) риски возрастают: острое повреждение почек (ОПП), инфекции (особенно ЖКТ), остеопороз, нарушение всасывания железа, магния, витамина B12. Это нужно учитывать при анемии или минерально-костных нарушениях из-за ХБП. У людей без ХБП длительный приём ИПП, возможно повышает риск развития ХБП (связь не до конца ясна). Поэтому длительный приём ИПП должен быть строго обоснован (например, пищевод Баррета). Приём лекарств не является показанием для постоянного назначения гастропротекции (защиты желудка) с помощью ИПП при отсутствии эрозивно-язвенного поражения пищевода и желудка.

Снизить риск можно, используя ИПП строго по инструкции (если нет ХБП) и по назначению врача. Пациентам с ХБП следует избегать приёма ИПП без предварительной консультации с врачом. Обсудите риски и пользу с вашим врачом.

Пероральные фосфаты натрия

Используются для подготовки к колоноскопии (например, Фосфо Сода, Клин БИ и клизм для подготовки к операциям и исследованиям Энема Клин, Энемаксал, Энемафосфо). Действуют как осмотические слабительные.

Эти средства могут вызвать почечную недостаточность или усугубить повреждение почек у людей с факторами риска (ХБП, возраст старше 55 лет, прием НПВП, ингибиторов АПФ/БРА, диуретиков). Пациентам с ХБП следует избегать их. Если вам нужна колоноскопия, разработайте с врачом безопасный план подготовки (например, препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) такие как Мовипреп, Фортранс).

Литий

Литий – высокоэффективное лекарство для лечения мании при биполярном расстройстве. Но он может повреждать почки при применении в высоких дозах или очень длительно (годы/десятилетия).

Наиболее частая проблема – нефрогенный несахарный диабет (почки теряют способность концентрировать мочу, выделяется много воды, возникает сильная жажда). Не связан с сахарным диабетом. Длительный приём лития также повышает риск развития ХБП (“литиевая нефропатия”).

Снизить риск поможет подбор врачом минимально эффективной дозы. Использование пролонгированной формы (приём 1 раз в день) помогает поддерживать стабильный уровень в крови и снижает риски. Регулярный контроль уровня лития в крови обязателен.

Вопросы, которые вы может задать вашему врачу на приёме: 

1. Безопасны ли мои лекарства при моей ХБП, и подходят ли дозы для моей рСКФ?
   Ваше общее состояние здоровья меняется со временем. Лекарства, начатые много лет назад, могут быть не так безопасны сегодня, особенно если ХБП прогрессировала (рСКФ снизилась). Этот вопрос поможет убедиться, что ваш врач регулярно пересматривает список лекарств с учетом рСКФ.
2. Если у одного или нескольких моих лекарств есть риск вреда для почек, что я могу сделать, чтобы снизить этот риск?
   Иногда избежать приема определенных лекарств (НПВП, литий, ИПП) невозможно. Важно максимально повысить безопасность. Лучший выбор – индивидуальный подход и обсуждение лекарств с врачом.  
3. Есть ли безрецептурные лекарства, которых мне следует избегать из-за моей ХБП?
   ХБП у всех протекает по-разному. Хотя для некоторых лекарств есть чёткие указания о вреде, уровень риска индивидуален.
4. Что мне делать, если мне понадобится применить безрецептурный препарат, который мы не обсуждали?
   Невозможно предусмотреть все ситуации. Важно иметь план на случай, если вам понадобится принять средство от головной боли, изжоги или боли в животе. У вас может быть связь с врачом по телефону или электронно.
   
   

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease Rossing, Peter et al. Kidney International, Volume 102, Issue 5, S1 – S127

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Stevens, Paul E. et al. Kidney International, Volume 105, Issue 4, S117 – S314