Трансплантация лёгких – одна из самых сложных операций, требующая не только опыта трансплант-команды, тщательного подбора пары донор/реципиент, но и физической выносливости и стабильности состояния пациента, потенциального реципиента органа. И в этом зачастую проблема, так как большинство людей, встающих в лист ожидания пересадки лёгких, уже находятся в тяжёлом состоянии, они измотаны болезнью и их моральные силы, как и их тела, истощены. Часто врачи не могут поставить человека в лист ожидания потому, что его вес критически мал для проведения операции. И здесь, к сожалению, не помогут никакие “просто ешь больше”, поскольку, согласно статистике, до 70% ежедневно сжигаемых калорий тратится на поддержание необходимых для выживания организма биологических функций, в том числе дыхания, но при дыхательной недостаточности, эти затраты вырастают, и сколько бы человек не съел, частое дыхание, битва за каждый вдох и работа мышц, диафрагмы сжигает эти калории.

Редакция RusTransplant поговорила с пациентами до и после пересадки лёгких, имеющих проблему критически низкого веса, также на наши вопросы ответил торакальный хирург Ибавов Ибрагим Уллубиевич, а подробные инструкции по питанию написали диетолог Анастасия Егорова и фитнес-тренер Карина Кикимора.

Гульмира, 37 лет, готовится к постановке в лист ожидания пересадки лёгких: 

“Я родилась хилым семимесячным ребёнком, роды тяжёлые, лезла ногами, давили простынями. Считаю, что это и послужило причиной моего недуга. Мне почти сразу поставили панацинарную эмфизему лёгких и бронхоэктатическую болезнь. Сколько себя помню –  постоянно в больнице: ОРВИ, бронхиты, пневмонии, пневмотораксы. 

Вес у меня был всегда небольшим, но стабильным, размер одежды S 40-42 – в папу, он у меня худой. Ела всегда нормально, кроме жирного и молока. А с прогрессированием болезни вес начал таять. Тут, конечно, свою роль сыграли и роды в 2022 году, когда я целый  год кормила ребёнка грудью, и перенесённый ковид в 2023. Стало тяжело есть, оказалось, что даже на это нужны силы. Сейчас я даже не могу сказать, чего бы я поела с удовольствием.

Когда встал вопрос о пересадке, провели обследование, по нему всё, слава Богу, относительно нормально, но пока не могут меня включить в лист ожидания только из-за маленького веса. Сейчас я вешу 35 кг. Это плохо. С таким весом даже на стандартную рядовую операцию не возьмут, а тут целая трансплантация.

Ужасно горестно, что возможность быстрее прийти к нормальной жизни у меня, казалось, так близко и, тем не менее, так далеко. На данный момент для меня главная цель набрать хотя бы 10 килограмм, и это же моя главная проблема. Сил нет ни на что практически. Врачи дали время 3 месяца для самостоятельного набора веса, если сама не справлюсь, предложили установить стому.

Ибавов Ибрагим Уллубиевич – хирург, врач-трансплантолог НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

– Ибрагим Уллубиевич, какой минимальный вес должен иметь пациент для постановки в лист ожидания и непосредственно пересадки лёгких?

И.И.: Вообще всегда считается не вес, а индекс массы тела, то есть, соотношение роста и веса, и, как правило, он должен быть от 16. Но вообще сейчас мы не чётко придерживаемся этих значений. Это не только в России, это мировая тенденция. Каждый центр оставляет за собой право отказывать или не отказывать в трансплантации пациенту с низким индексом массы тела. Но таких чётких, абсолютных противопоказаний, как низкий индекс массы тела, нет. В пределах разумного. Конечно, я не говорю про ИМТ 12 или 11. В плановой хирургии, по-моему, считается 17-18 индекс массы тела – это такое относительное ограничение для плановой операции. А в трансплантации мы всегда старались пациентам с 16 и ниже индексом массы тела накладывать гастростому, давать высокобелковое питание, и на этом фоне восстанавливать вес. 

– А в чем риски низкого веса?

И.И.: Низкий вес – это тяжелая послеоперационная реабилитация. В первое время пациенты тратят очень много сил на дыхание: мышечная мускулатура, дыхательная отнимают 40-50% энергии, а то и больше. И пациента, у которого этой мускулатуры нет, бывает сложно перевести на самостоятельное дыхание. Это не как в популярных роликах, где пациента экстубируют, и он сразу сам дышит легко и свободно. Такого не бывает, это просто видео, чтобы мотивировать пациентов. А за этим “легко и свободно” стоит огромная работа, прежде всего, тела пациента. Для него в этот момент дыхание приравнивается к активному походу в спортзал. 

– А во время операции нет рисков?

И.И.: Во время операции – нет. Наоборот, во время операции хирургу легче, если индекс массы тела низкий, нет лишнего жира, простой доступ к лёгким. 

– Гастростому накладывают только в том случае, если человек сам не может набрать вес?

И.И.: Да. Почему удобна гастростома? Пациентам с низким ИМТ, например, с муковисцидозом, мы накладываем гастростому и вводим питание в ночное время, пока они спят. Это называется ночная гиперэлементация. Так, они ели днём, а ночью ещё набирали немного калорий в виде питания. 

– А сколько дают времени человеку, чтобы он сам попробовал набрать вес?

И.И.: Такого нет. Ты не можешь человеку сказать: «Мы тебе даём столько-то времени…». Допустим, мы тебе даём 3 месяца, если ты через 3 месяца не наберёшь, к нам не обращайся. Мы стараемся не ставить человека в жёсткие рамки. Но всё равно проговариваем, что есть показания к наложению гастростомы, и если он соглашается, то соглашается, а если нет, то сам пробует набрать вес.

– А как им самим набирать вес? Я знаю, что многие, например, Гульмира, стараются есть что-то общепринято калорийное, например бургеры. 

И.И.: А кто сказал Гульмире, что от бургеров она наберёт? Поеданием бургеров она может, наоборот, потерять вес.

– Да? Почему?

И.И.: Потому что, прежде всего, нужно делать упор на высокобелковое питание. А бургер – это углеводы. Углеводы содержат СО2, а для её организма это может быть слишком тяжело. Мы с вами сейчас покушаем бургер и будем набирать вес, потому что у нас газообмен более-менее нормальный, а в случае в пациентами в листе ожидания лишние углеводы – лишняя проблема при дыхании.

– А у гастростомы есть какие-то риски? Почему многие пациенты максимально стараются её избежать?

И.И.: Это больше психологический момент. Риски, конечно, есть. Любое вмешательство – риск. Даже внутримышечная инъекция – это риск. Наложение гастростомы – это тоже операция, там есть риски: риск несостоятельности, риск кровотечения, риск перитонита. Это всё есть, это не скрывается, это в открытой литературе описано. А сама по себе гастростома – это больше психологический момент. Гастростома бывает разной. Вот в этом вебинаре я рассказывал, какие виды гастростомы бывают…

Смотреть вебинар на нашем канале RuTube

И.И.: Но ты не наберешь с гастростомой вес, если у тебя не будет человека, который контролирует питание и его график, или если ты сама не разберёшься с питанием. А так, если поставить гастростому и вводить туда что хочешь, конечно, ничего не изменится и ИМТ не вырастет. Обычно хорошо набирали вес пациенты с муковисцидозом, потому что пациентская школа муковисцидоза в России одна из самых, наверное, мощных. Но это неудивительно, ведь муковисцидоз – это генетическое заболевание, которым с детства болеют, и с детства они попадают в  сообщество, где есть свои нутрициологи, свои реабилитологи.

– А почему теряется сам вес, почему он хотя бы не стоит на месте? 

И.И.: Ну, во-первых, как я и говорил, калории уходят за счёт тяжести дыхания. Мы, допустим, делаем один вдох, а пациенты листа ожидания за этот же промежуток времени несколько вдохов делают, и теряют мышцы. Во-вторых, если человеку не хватает воздуха, он сконцентрирован больше на своём дыхании, и аппетит уходит на второй план. Плюс к тому – после еды организм тратит много энергии на переваривание и остаётся ещё меньше ресурса на то, чтобы дышать. Многие говорят “кажется, будто диафрагму к горлу прижали, нечем дышать”. Конечно, это вызывает дополнительную дыхательную недостаточность, и со временем возникает пунктик в голове – когда я ем, мне хуже.

Инна*, 38 лет, реципиентка донорских лёгких

“У меня был гистиоцитоз, возникший, как мне сказали, на нервной почве. Нормальный мой вес всегда был 45 кг, при росте 164 см. В нём я себя прекрасно чувствовала, занималась спортом, танцами. Когда заболевание начало прогрессировать, когда шил пневмоторакс за пневмотораксом, я начала терять вес. Дошло до 35-36 кг. При этом ела я всегда много,но дробно – раз по 7-12 в день. Когда я попала в 2024 году в Склиф для постановки в лист, меня посадили на НИВЛ (прим. – неинвазивная вентиляция лёгких) и после этого с едой стало совсем плохо, так как в маске особенно не поешь. Тяжело. А в ней я была во время ожидания пересадки 24 /7. Ждала я 4 месяца, всё это время пытаясь набрать вес. Питалась обычной едой и плюс дополнительно пила высокобелковые коктейли Nutridrink. К операции вес поднялся до 37 кг. Хотели ставить гастростому, но видя, как много я ем и пью, поняли, что результатов в моём случае от неё почти не будет. Поэтому не стали делать.

К моменту, когда нашёлся мой донор я была в весе 37 кг, и больше он не поднимался. А так как мне подобрать орган было большой удачей, и я, и врачи рискнули. Про риски и сложность реаилитации, конечно же, меня предупреждали. Но я всё же решилась, и врачи решились. И операция прошла штатно. 

Инна. Первое фото – на аппарате НИВЛ, второе фото – через несколько дней после трансплантации лёгких

После операции самый критичный вес был 33 кг, но на это повлияла побочка от одного из препаратов. Сейчас после пересадки прошло уже 7 месяцев, но поднять вес так же тяжело. Максимум, которого я смогла добиться был 39 кг, но потом вес опять ушёл до 36.7 кг. Стараюсь есть много белка, мяса, курицы, бананы (хотя их не люблю), ну и пить нутридринки, не отказываю себе в еде”.

Анастасия Егорова – диетолог, специалист по коррекции веса, работе с пищевым поведением, автор книги “Есть хорошо”

У пациентов, ожидающих пересадку лёгких, действительно часто стоит задача набора веса. Организму нужны запасы, чтобы пережить операцию и восстановиться, а при очень низкой массе тела (35–40 кг) риски сильно возрастают. Безопасной для пересадки считается отметка хотя бы 45–50 кг.

Почему так сложно набрать вес?

• низкий аппетит из-за постоянной слабости;
• ограниченная активность, но при этом высокий расход калорий на дыхание;
• быстрое насыщение даже от небольших порций;
• иногда – непереносимость тяжёлой или жирной пищи.

Поэтому стратегия питания здесь строится на принципе: максимум калорий и белка в минимальном объёме еды.

Основные акценты

1. Энергетическая плотность пищи

• каши и супы готовить на молоке или со сливками;
• в блюда добавлять масла (сливочное, оливковое, ореховое);
• использовать авокадо, орехи, семена, сыр как добавку к любому приёму пищи.

2. Белок как ключевой компонент

• яйца, творог, мясо птицы, рыба, бобовые;
• при невозможности съесть достаточный объём — специализированные напитки (Expomenta, Nutridrink, Ensure и аналоги), которые легко пить и которые дают 200–400 ккал и 10–20 г белка за один раз.

3. Дробное питание

• маленькие порции каждые 2–3 часа;
• важно не ждать голода, а есть по расписанию, чтобы не упускать приёмы пищи. Можно заводить будильник.

4. Фортификация (обогащение) блюд

• протеиновые порошки или сухое молоко можно вмешивать в супы, пюре, каши;
• овощные блюда обогащать маслами или тёртым сыром.

5. Лёгкие перекусы

• батончики без излишней клетчатки (чтобы не перегружать ЖКТ: Nutricia FortiBar, Ensure bar, Boost Bar, Snickers, Mars, Milky Way, линейка Quest Hero Bar). Смотрите состав: Клетчатка ≤ 2–3 г, чтобы избегать вздутия и дискомфорта, белок ≥ 20 г помогает в наборе массы и восстановлении;
• йогурт с добавками;
• бананы, финики, сухофрукты;
• печенье или хлебцы с ореховой пастой.

6. Напитки

• сладкие молочные коктейли, смузи с добавлением протеина, мёда или варенья;
• важно пить калорийные напитки, а не только воду, когда стоит задача набора массы.

Пример дня для набора веса (вариант, который можно адаптировать под силы и аппетит):

Завтрак: овсянка на молоке с маслом и мёдом + яйцо.

Перекус: питательный коктейль/нутридринк.

Обед: суп-пюре со сливками + кусочек рыбы или курицы с картофельным пюре.

Полдник: йогурт + орехи/сухофрукты.

Ужин: паста с сыром и сливочным соусом.

На ночь: молочный коктейль с протеином.

Таким образом, даже при маленьком объёме пищи можно набрать недостающие 5–7 кг. Главное – не гнаться за «правильностью», а смотреть на практичность: любая калорийная и переносимая еда идёт в плюс.

Карина Кикимора – фитнес-тренер, специалист по здоровому питанию, автор книги “Не ПП. Как обеспечить свой организм всем необходимым из любой еды”

Если в короткий срок надо набрать, к примеру, 5 кг, то надо создать профицит калорий, который будет наращивать примерно 625-650 грамм в неделю. Исключая возможность тренироваться и наращивать мышцы, это можно сделать только при помощи роста жировой ткани, 650гр которой вырастет при недельном профиците в примерно 6000 ккал, а это почти 900 ккал в день.

Базовый метаболизм лежачего человека может быть разным, в зависимости от его роста и состава тела, но если это пациент с недостаточным весом, он может составлять до 1200 ккал на поддержание жизнедеятельности в состоянии покоя (+ усиленное дыхание), а, значит, нам надо есть примерно на 2000-2200 ккал в день.

За счёт чего лучше в короткий срок набирать вес? 

Углеводы быстрее усвоятся и быстрее дадут энергию, но добавленные сахара могут плохо сказаться на здоровье тех же зубов, а много зерновых есть тяжело, поэтому тут на помощь приходят: картофель, макароны и белый рис. Из картофеля можно делать пюре, оно быстро усваивается, рис – самая калорийная крупа с высоким содержанием резистентных крахмалов (после остывания), которые очень полезны микробиому кишечника, то же самое с макаронами (быстро и с крахмалами).

Жиры – самый калорийный нутриент, они содержат 9 ккал на 1 грамм, но их избыток в перспективе может принести неприятные последствия для сердечно-сосудистой системы, поэтому здесь мы выбираем: авокадо (мононенасыщенные жирные кислоты и куча полезных микронутриентов), оливки, маслины, любую жирную рыбу (не в масле, а жирную саму по себе, например, скумбрию, сельдь, все виды лосося и т.п.), а также яйца (2 желтка в день девочкам и 3 – мальчикам) и печень.

Также дополнительно при наборе веса можно использовать гейнер – это напиток по типу протеинового коктейля, в котором кроме белка содержится большое количество углеводов и клетчатки, а также микронутриенты. Гейнеры бывают на «быстрых» и «долгих» углеводах и на разных видах протеина – молочном, мясном или растительном, и используются именно для набора веса. Взяла для примера свой – в нём на порцию (2 черпака) содержится 550 ккал, плюс развести его можно в шейкере на цельном молоке, а это ещё калории и питательные вещества. Пьётся такой коктейль достаточно легко, если нет аппетита может сильно спасать положение, но может быть приторным, так что надо угадать с вкусом. Из примеров фирм гейнеров могу привести: Maxler, Optimum Nutrition, Mutant и Animal.

Белки даже на наборе в любом случае лучше выбирать нежирные, чтобы не перегружать ни пищеварительную, ни сердечно-сосудистую системы.

Их по-прежнему набираем достаточно из полноценных источников: творог и его производные, сыр, яйца, рыба, морепродукты, нежирное мясо, продукты из сои, фасоль и т.д., дополнительно можно использовать добавки протеина в снеках или коктейлях (за два месяца экспресс набора регулярный приём протеина вреда пищевому поведению не нанесёт, главное – после набора целевого веса и операции чаще выбирать полноценные источники)

Эффективным также может быть увеличение количества приёмов пищи (чуть меньше, но чаще). И не забывайте про хлеб и свежие круассаны!

Фотографии предоставлены из личного архива Гульмиры и Инны.

F.M. Hollander a b 1, D.D. van Pierre c 1, N.M. de Roos c, E.A. van de Graaf b, J.A. Iestra d  Effects of nutritional status and dietetic interventions on survival in Cystic Fibrosis patients before and after lung transplantation

_____________________________

*Через 6 месяцев после трансплантации у героини этого материала, Инны, началось отторжение органа. Два месяца она провела в НИИ СП Склифосовского, пытаясь остановить процесс. 2 октября 2025 года Инны не стало. Она очень ждала выхода этой статьи, хотела, чтобы её история и ответы специалистов помогли кому-то ещё. Поэтому мы решили опубликовать текст Инны без изменений. Так, как она хотела.