Статья с таким заголовком опубликована авторами из МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в свежем номере журнала Трансплантология. В своей работе проф. Я.Г. Мойсюк с коллегами изучили частоту использования различных схем иммуносупрессии и их модификации у 176 взрослых реципиентов печени, находящихся под наблюдением клиники. Сроки после трансплантации варьировали от 6 месяцев до 20 лет, медиана длительности наблюдения превысила 6,5 лет, а общая продолжительность – 1 355 пациенто-лет.

Основным иммунодепрессантом был такролимус, который на момент выписки получали все пациенты. Также в состав начальных схем иммуносупрессии входили микофенолаты (48%), стероиды (39%) и эверолимус (8%). Наблюдения были разделены на две группы: в первую вошел 81 (46%) пациент, получавший монотерапию такролимусом или комбинацию такролимус + эверолимус, во вторую – 95 реципиентов (54%), которым такролимус назначался в комбинации с микофенолатами и/или стероидами.

Назначенная при выписке терапия с течением времени была изменена у 44% пациентов: в первой группе – в 17% наблюдений, во второй статистически значимо чаще – в 66% случаев. Авторы использовали оригинальную метрику, отражающую устойчивость начальной схемы лечения – «выживаемость схемы иммуносупрессии». Проведенные расчеты показали, что спустя десять лет после пересадки ту же, что и при выписке терапию получали соответственно 89% и 33% пациентов.

Несмотря на менее интенсивный режим иммуносупрессии у реципиентов первой группы, кумулятивная частота отторжения составила всего 6%, а утрат трансплантатов в исходе поздней дисфункции иммунной или неустановленной этиологии – 1%. Во второй группе, среди пациентов, получавших комбинацию такролимуса с микофенолатами и/или стероидами, данные показатели были значимо выше: 21% и 7%.

Эти, на первый взгляд парадоксальные результаты, объясняются тем, что выбор схемы иммуносупрессии носил не случайный характер. Практически все пациенты (52 из 53), имевшие заболевания печени иммунной природы (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий или первичный билиарный холангит) и, соответственно, исходно существенно более высокие риски отторжения иммунной дисфункции, получали такролимус в сочетании с микофенолатами и/или стероидами и вошли в группу № 2. Монотерапия такролимусом или такролимус + эверолимус чаще использовались у пациентов, оперированных по поводу вирусного цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

На основе полученных результатов, авторы сформулировали ключевые подходы к выбору начальных схем и управлению иммуносупрессивной терапией после трансплантации печени:

• Монотерапия такролимусом является оптимальной начальной схемой для строго отобранной группы пациентов: оперированных по поводу цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии, гепатоцеллюлярной карциномы.
• Если к моменту выписки у пациента на монотерапии такролимусом имеется почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м²), то необходимо перейти к схеме такролимус + микофенолаты или такролимус + эверолимус и с одновременным снижением дозы и целевой концентрации такролимуса в крови.
• Трехкомпонентная иммуносупрессия (такролимус + микофенолаты + стероиды) назначается всем пациентам, оперированным по поводу иммунных заболеваний печени или с неустановленной этиологией заболевания. Спустя не менее года после , если за это времени не было зарегистрировано эпизодов дисфункции и/или отторжения допустим переход на схему такролимус + стероиды. При этом отмена стероидов и переход на монотерапию в этой группе пациентов считаются нежелательными.
• Начальная трехкомпонентная иммуносупрессия предпочтительна у пациентов повышенного иммунологического риска (возраст менее 40 лет, женщины) с прочими диагнозами, а также с исходными или периоперационными нарушениями почечной функции. При гладком течении послеоперационного периода (без отторжений и/или дисфункций пересаженной печени) спустя 3-6 месяцев после пересадки целесообразна полная отмена стероидов. Далее, при отсутствии нарушений почечной функции осуществляется переход на монотерапию такролимусом.
• Всем пациентам, оперированным по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, эверолимус вводится в схему иммуносупрессии не ранее трех недель после трансплантации. До этого момента с целью минимизации экспозиции такролимуса и поддержания минимальной концентрации препарата в крови не выше 6 нг/мл возможно использование схемы такролимус + микофенолаты.

Такой подход выбора стратегии иммуносупрессивной терапии, основанный на этиологии заболевания печени, приведшего к необходимости ее трансплантации, и учитывающий наиболее частый нежелательный эффект применения ингибиторов кальциневрина – нарушение почечной функции, сегодня представляется для рутинной клинической практики наиболее рациональным, безопасным и эффективным.

В то же время его нельзя рассматривать в качестве окончательного. Ведущие трансплантационные центры и за рубежом, и в России проводят исследования, направленные на поиск биомаркеров, позволяющих объективно измерять меняющуюся напряженность трансплантационного иммунитета, оценивать актуальный риск отторжения, индивидуально управлять иммуносупрессией, поддерживая ее на минимально достаточном уровне. Однако пока это дело будущего.

Мойсюк Я.Г., Кокина К.Ю., Сумцова О.В., Григоревская А.О., Малиновская Ю.О., Сидоренко А.Б., Костюшина А.Д. Длительная иммуносупрессия после трансплантации печени в реальной клинической практике: модификации и выживаемость терапии. Трансплантология. 2025;17(4):368-384. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2025-17-4-368-384