Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – очень редкое системное заболевание, причиной которого является патологическая активация системы комплемента – одного из звеньев иммунитета. Нарушенная работа белков приводит к развитию тромботической микроангиопатии (ТМА) – образованию тромбов в самых мелких кровеносных сосудах – капиллярах. Страдать от этого могут разные органы, в том числе почки. Это может приводить к необратимой утрате и потребности в заместительной почечной терапии. А так как заболевание чаще всего развивается в молодом, в том числе детском возрасте, то трансплантация была бы лучшим вариантом.

Главная проблема – крайне высокая частота рецидива заболевания в трансплантате, достигающая 80-90% в течение первого года и приводящая к его быстрой потере. Так было раньше. После того, как появился препарат экулизумаб, который блокирует один из компонентов комплемента и предотвращает его неконтролируемую активацию, ситуация изменилась радикально. Результаты трансплантаций, выполненных “под прикрытием” экулизумабом стали такими же, как и при других болезнях почек.

Одним из, но не главным недостатком, является необходимость постоянных введений лекарства с интервалом в несколько недель. Гораздо важнее, что пациенты, получающие экулизумаб имеют повышенные риски инфекционных осложнений. Эти риски можно минимизировать, в первую очередь за счёт адекватной вакцинопрофилактики, но не исключить полностью. Кроме того, высокая стоимость препарата негативно сказывается на доступности лечения. Такая проблема есть во всех странах. Но после того, как экулизумаб стали производить в России, ситуация с обеспечением препаратом стала существенно лучше.

По мере накопления знаний о причинах развития аГУС и роли генетических факторов в течении заболевания учёные установили, что не все пациенты имеют одинаковый риск рецидива заболевания после трансплантации почки. Это стало фундаментом для ряда клинических исследований, в которых проверялась возможность безопасной отмены препарата у отдельных групп реципиентов почки. Гипотезу удалось подтвердить.

С течением времени у некоторых исследовательских команд стало появляться ощущение, что риски рецидива аГУС переоценены и концепция обязательной профилактики экулизумабом при каждой трансплантации требует пересмотра. В итоге оформилась новая стратегия “спасательной терапии”. Суть заключается в том, что экулизумаб вводится не превентивно, а только при появлении лабораторных симптомов рецидива. Преимущества такого подхода очевидны – препарат получают только те пациенты, которым о действительно нужен, а другие не подвергаются дополнительным рискам, связанным с его введением. Но насколько такой подход безопасен? Не будет ли он приводить к потерям пересаженных органов?

Ответы на эти принципиально важные вопросы дают результаты исследования, опубликованные в журнале Transplantation. В анализ включили 38 пациентов из Нидерландов, которым экулизумаб назначали только в случае рецидива аГУС, и 35 пациентов из Великобритании, получавших профилактику в традиционном режиме. Характеристики пациентов в целом были сопоставимы, а средние сроки наблюдения после трансплантаций составили 6 и 4,5 года соответственно.

Спасательная терапия потребовалась 18 (47%) реципиентам, оперированным в Нидерландах. В трёх случаях рецидив привел к потере трансплантатов. В британской когорте лабораторные и гистологические признаки развития ТМА в трансплантате были обнаружены у 2 пациентов. Один из них вернулся на диализ. Частота летальных исходов составила 3% и 14% соответственно. 

Анализ 1 -, 3 – и пятилетней выживаемости трансплантатов не показал статистически значимых различий: в группе спасательной терапии – 97%, 91% и 87%, в группе универсальной профилактики – 97%, 88% и 66%.

Авторы пришли к выводу, что по эффективности “спасательная” терапия не уступает профилактическому использованию экулизумаба. Отдельное внимание они обращают на то, что новая стратегия лечения не должна применяться у пациентов с генетически-подтвержденным крайне высоким риском рецидива аГУС.

Duineveld C, Glover EK, Bouwmeester RN, et al. Kidney Transplantation in Patients With aHUS: A Comparison of Eculizumab Prophylaxis Versus Rescue Therapy. Transplantation. Published online July 25, 2024. doi:10.1097/TP.0000000000005135