Насколько распространена в России хроническая болезнь почек (ХБП)? Российские показатели сильно отличаются от общемировых?

В нескольких небольших странах были проведены общенациональные скрининговые исследования. Международное общество нефрологов выделило деньги для их проведения в Монголии, Бангладеш, Боснии и Герцеговине, Грузии, Прибалтике и Латинской Америке. И они получили гораздо большую распространенность ХБП, чем показывали американцы в их достаточно подробных исследованиях.

По общенациональным скринингам получалось, что распространенность ХБП составляет 18% всего населения. Она мало зависит от экономического положения страны и финансовой обеспеченности ее граждан. Поэтому можно предположить, что в России ситуация примерно такая же.

Но проводить общий скрининг всех граждан не имеет смысла, достаточно исследовать только группы риска. В том числе, и в России. Как показали эти общенациональные исследования, если брать группы риска – диабетики плюс гипертоники плюс возраст более 60 лет плюс курильщики плюс избыточный вес – распространенность ХБП 3 стадии и выше составляет более 90%.

Факторы риска, которые приводят к ХБП – диабет и гипертония – это компоненты метаболического синдрома. В свою очередь, к нему приводит избыточный вес. Россия в прошлом году вошла в пятерку стран с самым избыточным весом населения. И если дамы в России всегда были пышными, избыточный вес есть у 65% женщин старше 35 лет, то среди мужчин в возрасте 25–60 лет распространенность ожирения выросла с 9% до 27%. То есть каждый четвёртый в этой возрастной группе имеет индекс массы тела более 30. А при метаболическом синдроме распространенность ХБП очень большая.

По предложению ВОЗ, Минздрав России готовит программу по профилактике неинфекционных заболеваний. Есть ли в ней ХБП?

Программу готовит мой коллега Сергей Бойцов (главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России. – Ред.). Благодаря ему и Александру Чучалину (главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава России. – Ред.), в методических рекомендациях по диспансеризации Минздрава России в 2014 г. появилась ХБП.

Есть несколько хронических неинфекционных болезней-убийц. На первом месте, по данным ВОЗ, находится сахарный диабет, затем идут сердечно-сосудистые патологии, легочные патологии и, наконец, онкологические заболевания. Причиной первых двух, в первую очередь, является образ жизни.

В 2011 году ВОЗ и ООН предложили сделать ХБП кандидатом на пятое место в этом списке. Потом как-то этот факт забылся, но то, что он рассматривался на таком уровне, говорит о глобальном социальном и медицинском значении этого заболевания.

Последние данные, которые подтверждают правильность этого вывода, – журнал Lancet в 2016 г. опубликовал данные о росте смертности практически по всем заболеваниям за последние 25 лет. По сахарному диабету рост составил 90%, а по ХБП – целых 140%!

В России такой же прирост?

В России, к сожалению, позиция федеральных чиновников и Росстата такова, что мы можем доверять только своим данным. Российская статистика не указывает почечные заболевания в качестве существенной причины смертности. В статистике Росстата в разделе «причины смертности» есть графа «прочие», а в ней – «болезни мочеполовой системы». На них приходится всего 0,7%.

В эту цифру, помимо нефрологических причин, попадают урологические и акушерско-гинекологические заболевания. Поскольку, по статистике, от почечных заболеваний умирают так мало людей, в глазах чиновников это не настолько важная причина для финансирования, его надо направлять на те заболевания, от которых выше смертность.

Причина низкой смертности по Росстату понятна – ему надо зафиксировать, прежде всего, основную причину смерти, а это в большинстве случаев сердечно-сосудистое заболевание. В силу этих причин нефрология оказалась в загоне.

Вы с 2010 г. говорите о необходимости создания целевой программы по нефрологии. Существуют ли сейчас предпосылки, чтобы говорить о возможности финансирования этого направления?

В своё время при участии бывших сотрудников Минздравсоцразвития и Минэкономразвития мы подготовили ведомственную целевую программу. Мы были ее идеологами, а они нам помогли ее правильно оформить – с индикаторами, сроками и так далее. Но мы попали в «мертвый период».

В 2011 г., при старом составе Минздравсоцразвития наша программа потерялась в недрах министерства, в 2012 г. – тоже, шла реорганизация ведомства. В 2013 г. по ней было дано хорошее заключение в профильном департаменте, и она ушла наверх. Но все федеральные госпрограммы уже были утверждены в 2012 г., и денег на нашу программу не оказалось.
Минздрав посоветовал нам обратиться в регионы и включаться в их программы развития. В регионах же очень по-разному смотрят на почечные заболевания. Есть очень активные, прежде всего, Москва, а также Ставропольский край и республики Уральского федерального округа.

Всё зависит от позиции регионального министра здравоохранения. Существует «треугольник» – глава местного Минздрава, директор территориального ФОМС и главный внештатный специалист нефролог. Если есть понимание, то и деньги выделяются. Но к сожалению, во многих регионах нефрология вызывает отторжение, в первую очередь в ТФОМС. Потому что диализ – это огромные затраты.

И ещё одна проблема – в условиях госзадания нужно заранее подсчитать, каким будет бюджет диализной службы региона и добавить 10% на возможный рост числа больных. Но фактически, если нефрологическая служба начинает интенсивно работать, прирост больных составляет гораздо больше запланированных 10%. Это вызывает бурный негатив у территориального фонда ОМС, которому приходится перераспределять средства, забирая их с других направлений.

Я не буду называть регионы, но, поверьте мне, их много. В дотационных регионах, как правило, все плохо. В регионах, где много денег, – в Москве, Подмосковье, Ханты-Мансийском АО, Тюменской области – все в порядке с финансированием. И мне кажется, что существующая модель ОМС не совсем подходит для гемодиализа, это должно быть бюджетное финансирование.

Должен отметить, что к нефрологическим проблемам стал очень внимательно относиться Совет Федерации. Нашу проблематику курирует Людмила Козлова, заместитель председателя комитета Совета Федерации по социальной политике, педиатр, в свое время работала нефрологом.

В прошлом году она провела выездное совещание Совета Федерации в Оренбурге, которое было посвящено развитию нефрологической службы. И в решении которое было разослано в федеральные министерства, дала поручение повторно вернуться к рассмотрению ведомственной целевой программы по нефрологии. Это и создание федерального регистра нефрологических больных, и изменение документа для Росстата, который бы учитывал фоновое заболевание умершего.

Это нужно не только нам, но и диабетологам, эндокринологам, чтобы, помимо непосредственной причины смерти, в нем учитывалось то заболевание, которое вызвало смерть – сахарный диабет, ХБП, терминальная почечная недостаточность. Чтобы указывали, например, «инфаркт миокарда на фоне терминальной почечной недостаточности». Тогда почечные заболевания станут статистически понятны.

Вы упомянули Федеральный регистр нефрологических больных. Его создание началось с Москвы, которая в середине 2017 г. была выбрана пилотным регионом. Существует регистр заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Что даст создание нового регистра? Как идет его создание, что показал московский опыт?

Наш регистр больных с терминальной почечной недостаточностью – это регистр научной медицинской общественной организации, Российского диализного общества. По самым последним его данным, на конец 2015 г. заместительную почечную терапию в России получали 44,1 тысяч человек. Это 301 больной на миллион человек.

Цифры растут – в конце 2013 г. их было 35,3 тысяч, то есть 246 на миллион. Что касается московского регистра. Алексей Хрипун (руководитель Департамента здравоохранения города Москвы. – Ред.) давно курирует гемодиализ, поддерживает и его, и все нефрологическое направление лечения в Москве.

Каким путем пошла столица? Биохимический анализ крови выполняют тем, кто попал в группы риска, – диабетикам и гипертоникам. Департамент здравоохранения в обязательном порядке включил в него анализ на уровень креатинина. Лабораторная служба по нему по формулам автоматически рассчитывает скорость клубочковой фильтрации.

А дальше все данные автоматически попадают в ЕГАИС, и врач, по крайней мере, в группах риска, сразу видит, на какой стадии ХБП находится пациент. Это же важно и для статистики распространенности ее стадий. Таким образом, в Москве скрининг привязан к естественной диагностике и автоматизирован.

Статистическая информация поступает Олегу Котенко (главный внештатный специалист нефролог ДЗМ. – Ред.). Департамент располагает единой компьютерной сетью и имеет реальное представление о том, какая нефрологическая смертность в городе. 6 марта, накануне Международного дня почки, на заседании профильной комиссии Олег Николаевич детально расскажет другим главным специалистам о том, как Москва лечит почечные заболевания.

В других регионах ничего подобного пока нет. В лучшем случае, понимая важность создания регистра, главный внештатный специалист нефролог пытается его создать. Но нет единой методики – на совещаниях, которые мы проводим в регионах, мы видим, что многие пытаются сделать региональные регистры, но разнятся как подходы, так и возможности. Поэтому и цифры разные получаются. И в основном речь идет о 4-й и 5-й стадиях ХБП. О более ранних стадиях пока невозможно говорить

Насколько терапевт, педиатр или врач общей практики подготовлены для того, чтобы своевременно диагностировать почечное заболевание по анализам крови, мочи и показателям артериального давления?

Этой проблемой мы занимаемся. Благодаря методическим рекомендациям, созданным Бойцовым и Чучалиным, появилась диагностика, которая привязана к диспансеризации. Собственно, что нам нужно? Контролировать альбуминурию и протеинурию, когда состояние ухудшается, а в первую очередь, креатинин в крови.
Этот анализ с 2014 года включен в диспансеризацию. Другое дело, что главврачи поликлиник часто или не проинформированы об этом, или не хотят этим заниматься, хотя анализ включен в ОМС. И поэтому мало кто из терапевтов будет выполнять эти рекомендации при диспансерном наблюдении.

Поэтому мы говорим врачам: если вы занимаетесь диспансеризацией, говорите своему руководству, что будете обязательно смотреть в ней результаты анализа на креатинин. Мы в Ассоциации нефрологов, когда в регионах проводятся выездные совещания, читаем лекции и рассказываем врачам о том, что такое ХБП, откуда она берется, каковы ее диагностические критерии, распространенность, социальное значение.

Есть фармакоэкономические показатели, такие как давление на бюджет и стоимость болезни. Роза Ягудина (завкафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Сеченовского Университета МЗ. – Ред.), наш ведущий фармакоэкономист, подсчитала на основе наших данных, показателей Росстата и иностранной статистики, что затраты на лечение ХБП должны составлять четверть бюджета здравоохранения Российской Федерации.

Я поначалу не поверил этой цифре. Но затем увидел отчет американского Mediсare: его бюджет за 2014 г. составил $366 млрд, из них затраты на ХБП и лечение заместительной почечной терапией составили 33%.

После прямой линии с Владимиром Путиным наделала шума история с перевозкой больных на диализ. Что делается в этом направлении?

У нас построены огромные «диализные заводы», хотя можно было сделать по-другому. В Японии, например, создают маленькие отделения, вплоть до того, что в городском квартале на первом этаже стоят две диализные машины, работает медсестра, больные приходят по расписанию. И вопрос, как везти больного, не стоит.

Россия – страна с большой территорией и суровым климатом. И вариант с маленькими диализными центрами представляет интерес. Представьте, дорогу замело снегом, нелетная погода, нужно преодолеть расстояние в сотни километров. В такой ситуации больной дай бог раз в неделю попадает на диализ. Недостаточный диализ – это медленная смерть.

Почему перитонеальному диализу в России не уделяется должного внимания? Ведь гемодиализ – гораздо более сложная для пациента процедура

Действительно, у нас подавляющее количество терминальных больных, 75% получают гемодиализ, а не перитонеальный диализ. На него приходится всего 5% от всей заместительной почечной терапии, хотя для России с ее огромными территориями – это хорошее решение. Будь то амбулаторно-мешочный диализ или ночной циклер. Последний даже в каком-то отношении удобнее, не надо ходить с мешками, только надо во второй раз в сутки им воспользоваться.
Но для неработающих людей – это наилучший вариант. Россия в свое время пошла по пути гемодиализа. Перитонеальный диализ не очень активно развивается и сейчас. Существуют только иностранные компании, которые поставляют медицинскую технику и растворы для него. И я, когда выступаю в регионах, рассказываю, какую экономическую пользу приносит переход на перитонеальный диализ.

Роза Исмаиловна (Ягудина. – Ред.) по моей просьбе рассчитывает ее для регионов. Предположим, что в регионе 100 больных, которые получают заместительную почечную терапию, из них 95 – на гемодиализе. Если сделать соотношение 50 на 50, то экономия может достичь 15%. На чиновников из региональных минздравов это производит впечатление.

Таким образом, нам надо развивать те виды заместительной почечной терапии, которые не требуют транспортировки больного в диализный центр. И прежде всего, – это трансплантация почки. У нас в структуре заместительной почечной терапии она занимает до 20%, в Европе – 50%.

Почему так мало?

Есть несколько проблем: с одной стороны, никак не закончится согласование нового закона о донорских органах. Второе – менталитет населения. Бум посмертного донорства произошел в странах Южной Европы, когда католическая церковь сказала, что завещать свои органы для других людей – это богоугодное дело. И сейчас, например, в Италии ни родственники, ни кто-либо еще не будет возражать против посмертного донорства.

РПЦ же занимает такую позицию: тело принадлежит Богу, а не человеку. Она не протестует против донорства, но и не выступает за него. Если бы церковь, которая сейчас имеет огромное влияние на людей, выступила в поддержку донорства, то это сразу бы сильно увеличило количество людей, соглашающихся на посмертные изъятия.

Ну и третье: врачи не забыли события 2003 г. в 20-й больнице (ГКБ №20 ДЗМ, сейчас ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. – Ред.), когда сотрудники милиции и врачи-реаниматологи пытались реанимировать труп, а приехавшей в больницу группе забора устроили «маски-шоу».

В Германии, например, в клинику, где появился активный донор, приезжает группа, в которую входят не только хирурги-трансплантологи, но юрист и психолог. Именно они работают с родственниками, пока остальная бригада готовится к изъятию. Ни главврач, ни трансплантологи не отвечают за проблемы с родственниками или кем-то еще.

Насколько сильны кадровые проблемы в нефрологии? Как охотно студенты-медики идут в нефрологи?

Поскольку до сих пор не признано, что заболевания почек имеют большое социально-экономическое значение, отношение к кадрам остается соответствующим – это не очень нужно. К тому же, нефрологов не готовят в вузах, они выходят из ординатуры. Сейчас несколько усложнился этот маршрут в связи с отменой интернатуры.

В ординатуру могут попасть только 40% выпускников, остальные после вуза сразу должны идти работать терапевтами. В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» в 2012 г. мы указали, что один специалист-нефролог должен быть на 100 тыс. населения. На самом деле, в России нет такого количества нефрологов, чтобы обеспечить этот показатель.

Подсчитано, что при том количестве бюджетных мест в ординатуру, которые сейчас выделяются Минобрнауки, мы сможем выйти на него за 50 лет. Нефрологов очень мало в амбулаторном звене, непонятно, кто будет учить коллег, как проводить скрининг и дальше работать с нефрологическими больными.

Терапевт посчитал скорость клубочковой фильтрации, определил ХБП 3-й степени, а что с этим делать дальше, не знает. Не отправлять же его в стационар? Тем более что больной после стационара опять попадет к терапевту. Многие терапевты не в курсе, что новые классы препаратов, глифлозины, можно применять не только при сахарном диабете, но и при почечной недостаточности.

Но это дорогие лекарства, хотя некоторые из них попали в программу госгарантий, в ОНЛС. Если они к тому же попадут в ЖНВЛП, – будет очень хорошо. Хотя главное, чтобы у регионов на них были деньги. То есть пациент юридически имеет право на препарат, а у ТФОМС нет на него денег.

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии решили снизить определение «высокое кровяное давление» до 130/80 от предыдущего показателя, составлявшего 140/90. Насколько снижение этого показателя поможет более ранней выявляемости почечных заболеваний?

Все дело в том, на какие органы-мишени они смотрят. Для кардиологов – это инсульт и инфаркт. Были исследования, опубликованные в Lancet, которые показали, что попытки удержать артериальное давление в этом диапазоне даже ухудшают сердечно-сосудистый прогноз для старших возрастных групп. Но это касается не риска развития заболевания, а его исхода.

Но в плане развития ХБП удерживание артериального давления в таком диапазоне полезно. Для нефрологов жесткий контроль над артериальным давлением – это хорошо!

Теги: трансплантация, пересадка органов, донорство, Сеченовский университет, Евгений Шилов, нефрология, трансплантация почек, хроническая болезнь почек, диагностика заболеваний почек, бюджет минздрава