Хроническая болезнь почек: планирование этапов лечения

Конспект лекции Алексея Юрьевича Денисова

доктор Денисов

Функция почек любого человека старше 30 лет понемногу снижается. Но у совершенно здорового человека она снижается настолько медленно, что этой функции хватает на целую жизнь и даже на долгожительство. Можно сказать, что скорость снижения при этом совсем незначительная, как скорость улитки.

Измерение функции почек

Как принято измерять функцию почек? Простого измерения количества выделенной мочи недостаточно для полной оценки. Важно знать не только количество, но и качество мочи. Важно понимать сколько ненужных организму продуктов обмена фильтруют почки и выделяют с мочой.

Для этой цели существует такой показатель как скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации (Glomerular filtration Rate в англоязычной литературе  (GFR или СКФ) — скорость, с которой происходит фильтрация веществ из крови через расположенные в боуменовых капсулах клубочки. СКФ определяется с помощью измерения клиренса некоторых веществ (например, креатинина). Креатинин — один из конечных продуктов обмена веществ, вещество это образуется в мышцах и других тканях в процессе производства энергии и его применение для измерения функции почек основано на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и обычно секретируется канальцами в незначительном количестве. Было установлено, что клиренс креатинина (клиренс — это  коэффициент очищения, показатель скорости очищения биологических жидкостей от вещества в процессе его, например, выведения из организма), практически равен скорости клубочковой фильтрации и таким образом скорость клубочковой фильтрации можно оценивать измеряя клиренс креатинина.

Позже обнаружилось, что необязательно даже собирать мочу и измерять концентрацию выделенного креатинина: применяя специальные формулы, скорость клубочковой фильтрации можно ВЫЧИСЛИТЬ, измерив только креатинин крови, зная возраст пациента, его пол, этническую принадлежность. Этническая принадлежность должна быть учтена, так как, например, африканцы имеют почти вдвое меньшее количество нефронов, по сравнению с европейцами.

Могут быть ситуации, когда использование в наших вычислениях именно креатинина  дает неточность. В связи с этим предложен новый метод определения скорости клубочковой фильтрации — по уровню цистатина C, имеющий значительные преимущества по чувствительности перед контролем уровня креатинина (но этот метод значительно более дорог). Сегодня мы будем говорить только о расчетах, основанных на измерении креатинина.

В ХХ веке для определения скорости клубочковой фильтрации применялись разные методы, но в итоге: ушли в прошлое проба Реберга, формула Коккрофта-Голта, формула MDRD. В настоящее время единственной точной формулой считается формула СKD-EPI (произносится как си-кей-ди – и-пи-ай). Для вычисления СКФ по этой формуле требуется калькулятор и таких калькуляторов сейчас предостаточно, можно иметь такой калькулятор в смартфоне или компьютере. Такую скорость клубочковой фильтрации, рассчитанную по формуле, в текстах обозначают как рСКФ — «расчетная СКФ».

Снижение клубочковой фильтрации и что с этим делать

Итак, у совершенно здорового человека рСКФ снижается настолько медленно, что этой функции хватает на целую жизнь и даже на долгожительство. Эта скорость может изменяться. Давайте теперь рассмотрим разные скорости снижения функции почек у здоровых и не очень здоровых людей.

В исследовании PREVEND  участвовало около 7000 человек (6894 участников, наблюдавшихся в течение 4-х лет). У этих людей в среднем происходило снижение клубочковой фильтрации на 0,6 мл/мин/1,73 м2 в год в популяции в целом. То есть за пару лет потерять около 1,0 -1,2 мл/мин – это совершенно нормально, даже снижение рСКФ за год  на 1,2 мл/мин, по 0,1 мл/мин в месяц – это нормально. 

Заметьте, рСКФ везде приведено или как говорят еще, нормализовано, к идеальной поверхности человеческого тела, а эта поверхность составляет 1,73 м2. Таким образом, у высокого, крупного человека и у низкорослого и истощенного, рСКФ при одинаковом уровне креатинина в сыворотке крови рСКФ  будет разной, у высокого и рослого 50-летнего мужчины 185 см ростом и 115 кг весом, например, при креатинине 200 мкмоль/л рСКФ будет 45 мл – формально это 3а стадия, но нормализованный на стандартную поверхность тела показатель значительно ниже – 33 мл/мин/1,73 м2 , а это 3б стадия. У низкорослой женщины 80 лет, тот же самый уровень креатинина 200 мкмоль/л будет означать уровень рСКФ 17 мл/мин, а нормализованный на стандартную поверхность тела – 20 мл/мин – у этой женщины расчеты указывают на 4 стадию ХБП.

У здорового человека потеря 0,6 – 1,2 мл/мин  р СКФ в год – это нормально. А вот у людей с серьезным количеством белка в моче снижение клубочковой фильтрации происходило быстрее – на 1,7 мл/мин в год. Это данные того же исследования.

У пожилых мужчин с сахарным диабетом рСКФ снижалась еще быстрее. Мужчины в возрасте >65 лет с диабетом теряли по  2,7 мл/мин/ в год. У женщин такого же возраста с диабетом рСКФ снижалась чуть медленнее, но все равно  больше чем на 2 мл/мин в год

Но настоящее  снижение начинается, когда человек теряет больше 3 мл/мин от рСКФ в год.

Но всякое ли снижение рСКФ мы должны расценивать как прогрессивное ухудшение функции почки? Международные рекомендации  гласят: 

«…небольшие изменения уровня СКФ наблюдаются довольно часто и не всегда указывают на прогрессирование ХБП». 

Прогрессирование ХБП определяется на основании наличия одного и более следующих признаков:

  1. Снижение категории СКФ с переходом из одной стадии в другую, с потерей 25% от СКФ ( то есть, например было 60, стало 45 мл/мин или было 30, стало 22 мл/мин). То есть снижение с 60 до 55 мл/мин еще не может расцениваться как достоверное прогрессирование, но на мой взгляд должно заставить обратить внимание на эту проблему.  Достоверное снижение рСКФ определяется как переход в более низкую категорию СКФ в сочетании со снижением рСКФ на 25% и более от исходного уровня. 
  2. Быстрое прогрессирование определяется как постоянное снижение рСКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год. При этом реальное снижение функции почек выявляется лучше, если анализы делать чаще и наблюдать дольше.  По двум анализам никакого заключения о прогрессировании снижения сделать нельзя.

То есть один из этих признаков – или переход на следующую стадию или постоянное снижение более чем на 5 мл/мин в год – дает нам право точно говорить о прогрессировании ХБП. 

Как часто надо наблюдать таких пациентов у которых происходит прогрессирование ХБП?

Есть таблица с частотой визитов рекомендованной международным нефрологическим сообществом, и она применяется в России. Во всяком случае – должна применяться.

прогрессировавшие ХБП

В этой таблице указано, что:

В 3а стадии, когда почечная функция умеренно снижена, когда рСКФ находится между 59 и 45 мл/мин/1,73мдостаточно осматривать пациента 1 раз в год

В 3б стадии, когда почечная функция существенно снижена, когда рСКФ находится между 30 и 44  мл/мин/1,73мдостаточно осматривать пациента 2 раза в год

В 4 стадии, когда почечная функция резко снижена, когда рСКФ находится между 29 и 15 мл/мин/1,73мдостаточно осматривать пациента 3 раза в год

В 5 стадии, когда существует почечная недостаточность, но когда диализ еще не начат, когда рСКФ ниже 15 мл/мин/1,73мнужно  осматривать пациента более 4 раз в год.

Если у пациента наблюдается значимая протеинурия, частота визитов возрастает. Это рекомендации по минимальной частоте осмотров, а не по максимальной. Нужно понимать, что при необходимости нужно осматривать пациента чаще, только так можно не пропустить основные события и действовать по плану.

План наблюдения и лечения индивидуален для каждого пациента. Известно, что те пациенты, которые на до-диализной стадии общались с нефрологом, уже начав заместительную почечную терапию жили дольше и реже попадали в больницу из-за осложнений. Это доказанный факт. Такие пациенты чаще начинали диализ с уже сформированным диализным доступом, быстрей реабилитировались, не теряли работу и социальное окружение, отмечали более высокое качество жизни. Те пациенты, которые не наблюдались нефрологом или хотя бы врачом общей практики и, зачастую, очень мало знали о своей болезни, в большинстве своем начинали гемодиализ в тяжелейшем состоянии, в реанимационном отделении, с временным катетером.

Поэтому так важно отслеживать основные этапы развития ХБП и заранее планировать вместе с пациентом соответствующие действия.

Что это дает?

  1. своевременную профилактику и  терапию осложнений, при возможности, замедление прогрессирования ХБП 
  2. предварительное планирование помощи

Это обычно встречает полное понимание у большинства пациентов и их родственников, так как прогнозирование и сохранение качества жизни, лечение, направленное на повышения продолжительности жизни, соответствует их целям. Идея минимизации прогрессирующего снижения почечной функции, профилактики и лечения вторичных осложнений заболевания почек обычно воспринимается пациентом позитивно.

Можно ли прогнозировать снижение клубочковой фильтрации пристально наблюдая за ней?

Здесь уместно вспомнить об одном исследовании, закончившемся в Испании в 2014 году. Нефрологи наблюдали 915 пациентов на протяжении 15 лет. Они изучали типы снижения почечной функции у пациентов с 4-5 стадиями ХБП. Они назвали их следующим образом:

  • Непредсказуемый тип снижения
  • Линейный характер прогрессирования
  • Нелинейный характер прогрессирования
  • Улучшение функции почек
4 и 5 стадии ХБП
Примеры графиков, иллюстрирующих различные паттерны прогрессирования ХБП: A — Непредсказуемый тип, в котором взаимосвязь между рСКФ во времени не соответствует какому-либо значительному линейному или криволинейному образцу. B — Линейный тип. C — Нелинейный квадратичный тип. D и E — Нелинейный кубический тип. F — Положительная картина с устойчивым улучшением функции почек.

Непредсказуемый тип снижения, при котором взаимосвязь между рСКФ и течением времени не соответствовала никакому предсказуемому образцу, был выявлен у  23% пациентов. Эти пациенты были старше, имели более высокую сопутствующую патологию, особенно сахарный диабет, более высокое систолическое артериальное давление и экскрецию белка с мочой, и у них были худшие результаты (более быстрое прогрессирование ХБП и меньшая выживаемость без диализа).

Линейный характер прогрессирования ХБП был наиболее распространенным, однако он наблюдался только у 38% пациентов. Некоторые характеристики этих пациентов, такие как повышенное систолическое артериальное давление и выделение белка с мочой, совпадали с характеристиками пациентов с непредсказуемым типом снижения. 

Однако пациенты с линейным снижением были моложе и имели меньше сопутствующих заболеваний, чем пациенты с неидентифицируемым паттерном. Кроме того, гломерулонефрит и поликистоз почек  взрослых (APKD) были преобладающими причинами ХБП в этой группе. Эта группа довольно похожа на современную пред-диализную российскую популяцию своей относительной молодостью, склонностью к гипертензии и причинами развития ХБП. Линейное снижение также было связано с более быстрым снижением функции почек и более ранней необходимостью начала диализа.

Нелинейный характер прогрессирования ХБП также был обычным — таких пациентов было 24%. При этом у пациентов с нелинейным типом снижения почечная функция снижалась медленнее. Нестабильное прогрессирование ХБП по нелинейной схеме можно объяснить кратковременным или частичным ответом на многочисленные терапевтические вмешательства, проводимые этим пациентам, что в конечном итоге может помочь отсрочить потребность в диализе.

К сожалению, мы в России часто впервые видим пациентов уже на финальных стадиях, когда терапевтические вмешательства неэффективны и это тоже увеличивает количество наблюдаемых здесь линейных типов снижения.

Улучшение функции почек наблюдалось в этом исследовании у 15% пациентов. Эти пациенты были старше и имели более высокую степень сопутствующей патологии; однако среднее кровяное давление и протеинурия у них были самыми низкими по сравнению с таковыми в остальных группах. Интересно, что в этой группе был самый высокий процент пациентов с неизвестной причиной ХБП, самый высокий процент умерших до начала диализа и самый высокий процент потерянных из наблюдения.

Понятно, что при наличии непредсказуемого типа снижения мы не сможем ничего прогнозировать. А вот линейное снижение почечной функции даст нам возможность строить прогноз и намечать этапы лечения. Нелинейное снижение функции тоже может дать нам возможность строить прогноз, просто это будет труднее.

Чего мы хотим добиться на этом пути? Мы хотим минимизации прогрессирования болезни почек

Лечение для минимизации прогрессирования почечной болезни, особенно включающее ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), должно учитывать общий прогноз и уровень функции почек. Эта терапия может быть довольно эффективной, но ее, так же как диету с ограничением белка, нельзя рекомендовать абсолютно всем пациентам, очень многое зависит от индивидуальных особенностей.

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы. Это и АПФ-ингибиторы типа каптоприла, эналаприла (энапа), и блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, лозартан) и даже прямые ингибиторы ренина ( например, алискирен). Многим пациентам они могут назначаться уже на 3а стадии ХБП, когда рСКФ упадет ниже 59 мл/мин. Но преимущества лечения ингибиторами РАС должны быть тщательно взвешены назначающим эти препараты врачом и должны быть соотнесены с теми возможными нежелательными эффектами, которые при этом могут возникнуть. И хотя способность  ингибиторов РАС защищать угасающую функцию почек была продемонстрирована в многочисленных исследованиях, однако не совсем ясно, применимы ли результаты этих исследований к пациентам старческого возраста и пациентам с ограниченной продолжительностью жизни (например к пациентам с онкологическими проблемами).

Пациенты, которым с наибольшей вероятностью можно назначать данные препараты – это пациенты с более легкой степенью заболевания и значительной протеинурией. У пожилых пациентов реже наблюдается значительная протеинурия, которая может ограничивать антипротеинурическое действие ингибиторов РАС. 

Почему это так важно? Считается, что белок в моче сам по себе обладает повреждающими свойствами, поэтому действие ингибиторов РАС снижающее протеинурию, дает заметный положительный эффект. Когда же протеинурия незначительная, этот эффект заметен меньше. Защиту функции почек эти препараты могут выполнять путем снижения гиперфильтрации, состояния при котором нефроны почек работают с большим перенапряжением и срок их жизни из-за этого укорачивается. Снижая гиперфильтрацию эти препараты продлевают жизнь нефронов. При этом наблюдается даже некоторое снижение рСКФ. Если это снижение не больше 25-30% от первоначального уровня рСКФ, то оно не должно служить основанием для отмены препаратов, это нормально, возможна коррекция дозы. А вот более глубокое снижение рСКФ должно послужить основанием для отмены ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы.

Еще до назначения этих препаратов следует убедится, что у пациента нет сужения обеих почечных артерий. В противном случае назначение этих препаратов способно сильно снизить функцию почек. Для этого достаточно сделать ультразвуковое доплеровское исследование.

Известно, что ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы способны повышать уровень калия и у пациентов с конечными стадиями ХБП могут создать реальную угрозу гиперкалиемии. Это диктует необходимость частого контроля уровня калия сыворотки.

Для большинства пациентов, проходящих консервативное лечение, которые имеют очень запущенное заболевание почек (то есть, предполагаемую скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <20 мл / мин / м2) или живут в условиях ускоренной потери почечной функции, предлагается не использовать ингибиторы РАС для сохранения функции почек, даже при значительной протеинурии. У таких пациентов меньше времени осталось до начала замещающей функцию почек терапии, у них меньше времени чтобы сказались защитные свойства ингибиторов РАС, и у таких пациентов с большей вероятностью могут наблюдаться ухудшение функции почек и гиперкалиемия. Однако надо понимать, что управление артериальным давлением важно на всех стадиях ХБП и поэтому вопросы антигипертензивной терапии должны быть постоянно в поле зрения врача и пациента. 

Почему? Потому что управление кровяным давлением — это способ избежать пагубных последствий чрезмерно высокого кровяного давления, включая инсульт и сердечно-сосудистые осложнения. Кроме того, прогрессирование почечных заболеваний в условиях неконтролируемой гипертензии идет значительно быстрее.

Имеющиеся данные поддерживают полезность более тщательного контроля артериального давления. Систолическое кровяное давление 120 мм рт. ст. гораздо лучше соответствует нашим целям, чем 140 мм рт. ст. у пациентов с ХБП старше 75 лет. Однако, слишком интенсивное снижение кровяного давления тоже может быть вредным для тех, кто имеет снижение когнитивной (познавательной, мыслительной) функции, сталкивался с нежелательными побочными эффектами низкого кровяного давления (падение, головокружение, слабость). Нужно пристальное внимание к сопутствующим заболеваниям и когнитивной деятельности пациента при рассмотрении вопроса о начале или титровании препаратов для снижения артериального давления. Показатели кровяного давления должны быть индивидуализированы под каждого пациента, принимая во внимание уже упомянутый риск падения, симптомы головокружения и усталости, и когнитивные нарушения.

Модификация диеты

Ограничение потребления белка в рационе. Обычно это происходит в 3б стадии. При кажущейся простоте, это непростое решение — назначить диету со сниженным содержанием белка. Не так давно считалось, что здоровый человек должен потреблять около 1,0 г белка на кг веса в сутки. Сейчас считается что норма для здорового человека — это 0,8 г белка на кг веса в сутки. Многие диетологи предлагают пациентам с ХБП, проходящим консервативное лечение, ежедневное потребление белка приблизительно на уровне 0,8 г / кг, то есть столько же, как для взрослых без заболевания почек. Это вызвано тем обстоятельством, что положительное влияние низкобелковой диеты на замедление прогрессирования ХБП так и не доказано, а потенциальное негативное влияние, возникновение белково-энергетической недостаточности, возможно.

Однако все же определенный положительный эффект в отношении поддержания снижающейся почечной функции может дать диета с ограниченным содержанием белка (то есть 0,6 г белка на 1 кг массы тела). Есть разные варианты такой диеты и о каждом из них следует посоветоваться со своим врачом. Обычно пациент весом 70 кг при такой диете должен потреблять 0,6х70=42 г белка в сутки. При этом около 60% этого белка должно иметь животное происхождение, а остальные 40% могут покрываться растительными белками (например, белками злаков и бобовых культур). Итак, 60% от 42 г это 25 г белка. 25 г белка должно быть животного происхождения. Приблизительно такое количество белка содержится в 80-90 г приготовленной говядины или курицы. Такое количество белка содержится в 100-130 г рыбы (в зависимости от сорта рыбы). Как видите, прожить и не впасть в белково-энергетическую недостаточность возможно. Энергетические потребности при этом должны быть полноценно обеспечены за счет жиров и углеводов. Масло лучше употреблять растительное.

Диета с очень низким содержанием белка (то есть 0,3 г / кг массы тела), особенно среди пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями, довольно рискованна. Кроме того, даже у молодых пациентов применение такой диеты требует поддержки специальными пищевыми добавками, состоящими из амино- и кетокислот, без них пациент рискует быстро прийти к состоянию истощения. Несмотря на то, что такие диеты могут обеспечить некоторые преимущества, их полезные эффекты сдерживаются их потенциальным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Такую диету если и применяют, то уже в конце 4 в начале 5 стадии, когда пытаются всеми силами оттянуть начало диализа.

Все «за» и «против» такой диеты должны быть взвешены. Обратимся к исследованиям на эту тему:

Около 12 лет назад были опубликованы статьи, в которых рассматривались следующие вопросы: влияние диализа на заболеваемость и смертность у пожилых пациентов и использование дополненной амино- и кетокислотами  диеты с очень низким содержанием белка для отсрочки начала диализа у пожилых людей. Практически это была веганская диета с калорийностью 35 ккал/кг массы тела в сутки и потреблением белка 0,3 г / кг массы тела, дополненная аминокислотами и поливитаминами Первое исследование показало, что, хотя диализ, как правило, способствует более длительной выживаемости у пациентов в возрасте старше 75 лет, пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, в частности с ишемической болезнью сердца, к сожалению, не живут на диализе дольше, чем пациенты, леченные консервативно. Второе – рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали применение диеты с очень низким содержанием белка с применением диализа у 112 пациентов без диабета в возрасте> 70 лет. Выживаемость не различалась между этими двумя группами, а количество госпитализаций и дней, проведенных в больнице, было значительно ниже у пациентов с низкобелковой диетой. Пациенты наблюдались в течении двух с небольшим лет. Те пациенты, которым была назначена низкобелковая диета, смогли в среднем начать диализ на 10 месяцев позже.

Однако в данное исследование не были включены пациенты с такими заболеваниями как диабет и заболеваниями, угрожающими жизни.

Модификация диеты наших пациентов должна включать снижение потребления соли. Заметьте, не полное исключение — это невозможно, а снижение потребления. Это особенно целесообразно при артериальной гипертензии и тенденции к нарастанию отеков. Кроме того лечение препаратами ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент более эффективно в условиях снижения потребления натрия. Пациентам в 4 и особенно в 5 стадии я обычно рекомендую такой прием: вся пища готовится совершенно без соли, а каждый член семьи досаливает ее в тарелке по своему вкусу. У пациента с ХБП есть при этом отдельная солонка, куда ежедневно насыпается 1 чайная ложка соли ( без верха).

Анемия и дефицит железа. С развитием хронической болезни почек нарушается производство новых эритроцитов (этот процесс называется эритропоэзом), а срок жизни эритроцитов укорачивается. У большинства пациентов в додиализной стадии для лечения анемии применяются средства, стимулирующие эритропоэз (ЭСС), и железо. ЭСС и железо могут уменьшить симптомы усталости и слабости. Доза и частота применения этих препаратов должны соответствовать цели лечения и могут не строго соответствовать стандартным рекомендациям. Однако, разрешите мне сначала процитировать наши отечественные рекомендации: 

«В настоящее время согласно большинству имеющихся рекомендаций, целью лечения является повышение уровня гемоглобина до 10-12 г/дл, и это в равной степени относится к больным как в преддиализных стадиях ХБП, так и больным на диализе и после трансплантации почки. Недавно опубликованные международные рекомендации группы экспертов KDIGO (2012) предписывают начинать лечение рчЭПО лишь при снижении уровня гемоглобина до 9-10 г/дл, при этом верхняя граница для большинства пациентов определена на уровне 11,5 г/дл. Особо подчеркивается, что при применении средств, стимулирующих эритропоэз пациентам с почечной анемией, не следует умышленно превышать уровень гемоглобина 13 г/дл».

Однако для отдельных пациентов мы можем считать целью более высокие уровни, если такие дозы связаны с клинически значимым улучшением симптомов. И все же для большинства пациентов в додиализных стадиях целью является Hb = 10-11 г / дл. Уровень Hb> 13 г / дл может привести к неблагоприятным исходам.

Костно-минеральные нарушения

Костно-минеральные нарушения начинают развиваться очень рано, еще на 3а стадии. И начинаются они с накопления фосфора.

  • Фосфор – это минерал, который участвует в обмене энергии в организме и помогает сохранить кости здоровыми. Он также помогает поддерживать нормальную работу сосудов и мышц. 
  • В организме большая часть фосфора накапливается в костях в виде фосфатов кальция.
  • Фосфор содержится в продуктах, богатых белком, таких как мясо, птица, рыба, орехи, фасоль и молочные продукты. 
  • Фосфор также содержится во многих переработанных пищевых продуктах в виде добавок. Обычно излишки фосфора, присутствующие в пище удаляются с мочой и, таким образом, поддерживается уровень фосфора в крови. 
  • У людей со сниженной функцией почек удаление фосфатов снижается, и они начинают накапливаться в организме, запуская целый ряд патологических процессов. Это состояние называется гиперфосфатемией и оно часто сопровождается кожным зудом.
  • Когда фосфор начинает накапливается в крови, это запускает процесс, который ведет к вымыванию кальция из костей.
  • Со временем кости  становятся слабыми и хрупкими. Отмечаются переломы. Вымываемый из костей кальций начинает откладываться в сосудах, сердце, мягких тканях. Развивается кальцификация сосудов, приводящая к развитию сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, инсультов), возникновению незаживающих кожных язв и повышению риска смерти больных на диализе
  • Нормальное содержание фосфора в крови составляет 0,87 – 1,45 ммоль/л

Диетические усилия по снижению потребления фосфора обязательны, но рассчитывать на то, что с проблемой гиперфосфатемии можно справиться только диетой, конечно, не приходится. Без фосфат-связывающих препаратов не обойтись и в додиализных стадиях. Фосфор-связывающие препараты и использование аналогов витамина D могут помочь в лечении связанных с почками заболеваний костей и симптомов зуда, однако назначение их должно быть всецело в компетенции нефролога, так как существуют ситуации, когда такое назначение может навредить.

Особенное внимание следует обратить на пожилых пациентов, так как у них гиповитаминоз D и вторичный гиперпаратиреоз повышают риск переломов. Представляете, как может осложнить жизнь пациента с финальными стадиями ХБП наличие перелома? Очень важно уберечь наших пациентов от развития таких осложнений.

Ацидоз. В  конце 4 стадии ХБП у пациентов может наблюдаться метаболический ацидоз. Можно использовать пероральный бикарбонат, например бикарбонат натрия – пищевую соду, но важно принимать его в кишечно-растворимых капсулах, или в таблетках покрытых оболочкой, иначе сода, просто прореагирует с кислым желудочным соком и ничего кроме углекислого газа из этого не получится. Лечение метаболического ацидоза может снизить прогрессирование заболевания почек, может служить профилактикой опасных эффектов гиперкалиемии, а также способствует улучшению состояния питания.

Гиперкалиемия — у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек часто возникают проблемы с гиперкалиемией, которая может быть опасна для жизни. Первый шаг к решению этой проблемы –  пересмотреть список лекарств, которые принимает пациент, так как существуют лекарства прием которых увеличивает уровень калия через ингибирование системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Прием данных препаратов следует прекратить или уменьшить, так как риск гиперкалиемии перевешивает потенциальную пользу защиты почек. Если гиперкалиемия сохраняется, несмотря на прекращение действия ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина (АРБ), возможно применение связывающих калий  ионообменных смол, таких как полистиролсульфонат натрия (каексалат, сорбистерит), или применение диуретиков, которые могут снизить уровень калия в сыворотке крови.

Лекарственные препараты и контрастные вещества

Метформин — это эффективный и довольно популярный препарат используемый для коррекции углеводного обмена у пациентов с сахарным дибетом. До недавнего времени применение препарата не рекомендовалось при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в связи с риском ацидоза. Современные рекомендации расширили возможности осторожного применения метформина, у пациентов с ХБП 3 стадии при соответствующем снижении дозы, а также при условии тщательного  слежения за функцией почек. Важно отметить, что не рекомендуется НАЧИНАТЬ терапию метформином на стадии ХБП 3б. Кроме того, сейчас есть достаточный выбор других, более безопасных для наших пациентов препаратов.

Исследования с контрастом: тут общий принцип таков: пациенту с ХБП следует выполнять только те контрастные исследования, которые могут помочь поставить важный для жизни пациента диагноз, дать ценную информацию, способную изменить лечение, или выявить проблемы, требующие хирургического подхода. Все прочие контрастные исследования пациенту не нужны, контрастные исследования могут отрицательно сказаться на функции почек. Если же контрастное исследование все же необходимо, перед ним, во время исследования, сразу после него должна проводится массивная гидратация, через рот и внутривенно должно вводится значительное количество жидкости, чтобы обеспечить хороший диурез и выведение контраста. Конкретное количество жидкости определяется в каждом случае индивидуально. Через 24 часа, через 48 часов и через 72 часа после исследования с контрастом у пациента с ХБП любой стадии следует измерить уровень креатинина в сыворотке крови.

Особо следует сказать о препаратах группы гадолиния, которые используются при МРТ исследованиях – они повышают риск развития отдаленных осложнений у наших пациентов и поэтому от их использования лучше воздержаться, а если и применять, то только самые современные из них, макроциклические соединения (гадобутрол и гадотеридол, например).

Оценка симптомов — внимание к симптомам является важнейшим компонентом лечения в преддиализной фазе. Решение о создании диализного доступа, решение о начале диализа не может быть принято только на основе применения формул, математических расчетов и слежения за диаграммой падения рСКФ. Наблюдение за состоянием пациента, за его динамикой столь же важно, а иногда и более важно. При этом следует помнить, что в условиях нарастающей уремии пациенты могут диссимулировать тяжесть состояния, не сообщать о некоторых симптомах или недооценивать их значение. Страх перед приближающимися переменами в жизни может заставить отрицать наличие некоторых симптомов.  Нарастающие когнитивные нарушения присущие уремической энцефалопатии и депрессии могут этому способствовать. В ряде случаев может помочь опрос членов семьи.

Усталость является распространенным симптомом пациентов с прогрессирующим заболеванием почек и часто связана с анемией. Стимуляторы эритропоэза могут помочь в такой ситуации, но тут нужен взвешенный подход, об этом я уже говорил. 

Анорексия, тошнота, рвота. Симптомы анорексии, тошноты и рвоты могут указывать на прогрессирование заболевания почек или указывать на необходимость начала замещающей функцию почек терапии. Симптомы могут быть устранены с помощью противорвотных средств и борьбы с  ацидозом, но в большинстве случаев такому пациенту просто надо начинать диализ.

Клубочковая фильтрация пациента снижается

Какие же вехи мы должны наметить на этой линии снижения рСКФ? Какие этапы мы сможем прогнозировать для того, чтобы правильно подготовить пациента к началу ЗПТ и начать ее своевременно?

Нам следует пойти от точки обязательного начала диализа вспять по оси времени. Итак,  считается, что все пациенты даже не демонстрирующие симптомов уремии (хотя трудно себе представить таких пациентов) итак все пациенты с уровнем рСКФ ниже 5-6 мл/мл/1,73м2 должны быть на диализе. Видимо, речь идет о гемодиализе, так как перитонеальный диализ целесообразно начинать значительно раньше.  Вот эта красная линия показывает уровень рСКФ 5 мл/мин.

К этому времени у пациента должен функционировать полностью созревший сосудистый доступ — в идеале артерио-венозная фистула. Как известно, формирование АВФ может занять от полутора месяцев до полугода. Поэтому я считаю, что после достижения уровня рСКФ ниже 15 мл/мин нужно еще раз оценить скорость снижения рСКФ, крутизну этого графика, угол наклона кривой и нужно внимательно изучить имеющиеся в пациента симптомы. Любые даже легкие симптомы уремии должны послужить сигналом для немедленного формирования постоянного сосудистого доступа. Далее, после созревания доступа симптоматика уремии снова должна быть оценена снова. Обычно рСКФ =10 мл/мин сопровождается наличием таких симптомов, которые делают начало ЗПТ в этой ситуации своевременным. Но кое-что нужно сделать еще раньше, где-то между уровнем рСКФ 20 мл/мин и уровнем 15 мл мин. 

Здесь располагается зона, в которой пациент должен быть вакцинирован от гепатита В, если у него нет защитного титра антител. Следует помнить, что полная схема вакцинации рассчитана на полгода (0-1-2-6) и доза на каждом этапе должна быть двойной. Кроме того, здесь, в этой зоне, когда у абсолютного большинства пациентов еще существует значимая остаточная функция почек, здесь может быть имплантирован катетер для перитонеального диализа и спустя короткое время, нужное для заживления раны, перитонеальный диализ может быть начат. Кроме того, именно в этой зоне, сразу после снижения уровня рСКФ ниже 20 мл/мин, находится удачное «окно», когда пациенту можно (и целесообразно)  сделать превентивную трансплантацию почки ( как правило она бывает родственной) если он выбрал такую модальность лечения.

Но это еще не все. Выбор модальности ЗПТ должен быть сделан еще раньше. Сразу по достижении уровня рСКФ 30 мл/мин пациент должен сделать выбор в отношении модальности ЗПТ. Это сложный момент для пациента и пациент и его близкие, если они этого, конечно, хотят, должны получить от врача исчерпывающую информацию, моральную поддержку и  психологическую помощь.

И это еще не все. С началом 3б стадии, когда рСКФ снизится до 44 мл/мин/1,73м2, мы, врачи, должны убедиться в том, что пациент знаком с самой концепцией замещающей функцию почек терапии, знает, что в его жизни может настать такой период когда замещение функции почек может стать необходимым, не зависим от  мифов и магического восприятия действительности. Если это не так, работа с пациентом значительно осложняется и может вообще потечь по непредсказуемому руслу, но тем не менее работа с таким пациентом все равно должна быть продолжена с полным уважением к той внутренней картине мира которую он построил.  

В заключении можно сказать, что хорошую выживаемость и приемлемое качество жизни обеспечивает именно своевременное начало замещающей функцию почек терапии. Запоздалое начало ЗПТ ведет к сокращению продолжительности жизни и ухудшению ее качества. Своевременное начало возможно только при заблаговременном наблюдении пациента нефрологом с планированием этапов лечения. Сегодня мы попытались рассмотреть эти этапы.


Источник: видео-концеренция Алексея Юрьевича Денисова «Хроническая болезнь почек: планирование этапов лечения»

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: