В течение последних 10-15 лет арсенал иммуносупрессивных препаратов, используемых при трансплантации органов, практически не изменился. Большинство актуальных клинических исследований посвящено оценке безопасности и эффективности различных комбинаций и режимов дозирования хорошо известных препаратов.

Пожалуй, единственным новым игроком на поле иммуносупрессии стал препарат белатасепт. Механизм его действия отличается от других иммунодепрессантов и заключается блокировке одного из вспомогательных путей активации T-лимфоцитов. Первые клинические исследования начались в середине 2000-х годов. Сначала результаты были противоречивы, однако изменение режима дозирования позволило повысить эффективность лечения и рассматривать препарат как альтернативу циклоспорину у пациентов с низким риском иммунологических осложнений. Важным преимуществом было отсутствие нефротоксичности и потенциально меньшее количество метаболических и сердечно-сосудистых осложнений.

Тем не менее основным направлением в поиске новых схем иммуносупрессии оставалось исключение из состава глюкокортикостероидов, так как спектр побочных эффектов преднизолона и его фармакологических аналогов шире, чем у циклоспорина или такролимуса. Бесстероидные протоколы как одна из опций поддерживающей иммуносупрессии используется сегодня многими центрами трансплантации почки в реальной клинической практике.

Конечно, привлекательной остается идея отказаться от использования и гормонов, и ингибиторов кальциневрина (такролимус, циклоспорин) но при этом, как минимум, не ухудшить достигнутые показатели выживаемости и частоты отторжения, а в идеальном варианте – улучшить их.

В декабре прошлого в журнале Frontiers in Immunology были представлены результаты небольшого по количеству включенных  пациентов (n = 27) рандомизированного исследования. В качестве индукции всем пациентам вводился алемтузумаб и метилпреднизолон. Начиная с третьего дня после трансплантации, иммуносупрессивная терапия состояла из такролимуса и микофенолатов. Спустя три месяца случайным образом реципиентов распределили в три группы:

В первой группе такролимус был заменен на белатасепт (n = 9), пациенты второй группы переходили на схему белатасепт + низкая доза такролимуса (n = 8), а в третьей группе никаких изменений не делали, и пациенты продолжали получать обычную дозу такролимуса в комбинации с микофенолатами (n = 10).

Результаты лечения оценивали в течение двух лет, однако использование схемы белатесепт + микофенолаты пришлось завершить досрочно из-за высокой частоты отторжений, которые развились у четверых из девяти пациентов и были подтверждены результатами биопсии. В группе белатасепт + низкая доза такролимуса эпизодов отторжения не было, в третьей группе, пациенты которой получали такролимус в стандартной дозе и микофенолаты, отторжение было подтверждено в двух случаях. Через два года после трансплантации скорость клубочковой фильтрации при использовании белатасепта в комбинации с такролимусом увеличилась на 9 мл/мин/ 1,73м2 по сравнению с исходным показателем, в остальных группах изменения практически не было. Выживаемость трансплантатов и пациентов статистически значимо не различалась между группами, также не было различий в частоте инфекций, нарушений липидного и углеводного обмена.

Как интерпретировать полученные результаты? Авторы работы полагают, что низкие дозы такролимуса с целевой концентрацией препарата в крови, не превышающей 5 нг/мл, необходимо включать в бесстероидный протокол для профилактики отторжения, особенно, если конверсия на белатасепт происходит в ранние сроки после трансплантации.

Также важно отметить, что все пациенты, включенные в данное исследование, исходно имели низкий риск отторжения и хорошую начальную функцию трансплантатов. В 14 (52%) случаях были выполнены пересадки от прижизненных доноров. Срок наблюдения в два года представляется весьма коротким для того, чтобы утверждать о существенных преимуществах схем с белатасептом в аспекте меньшего количества нежелательных явлений.

Представляется сомнительным, что использование схем на основе белатасепта в условиях реальной клинической практики принесет желаемый эффект, при этом риски отторжения достаточны велики.

Tawhari I, Hallak P, Bin S, Yamani F, Safar-Boueri M, Irshad A, Leventhal J, Ansari MJ, Cravedi P, Gallon L. Early calcineurin-inhibitor to belatacept conversion in steroid-free kidney transplant recipients. Front Immunol. 2022 Dec 19;13:1096881. doi: 10.3389/fimmu.2022.1096881. PMID: 36601111; PMCID: PMC9806416