В отличие от пересадки печени, при трансплантации почки схема иммуносупрессивной терапии довольно консервативна и, как правило, состоит из комбинации трех препаратов: ингибитор кальциневрина (такролимус или циклоспорин), производные микофеноловой кислоты и стероидные гормоны.

Разные центры трансплантации придерживаются несколько отличающихся, но, в целом, очень похожих протоколов выбора и коррекции доз этих препаратов. Несмотря на то, что такая схема позволяет довольно эффективно препятствовать развитию отторжения, одним из ее недостатков является нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, которая негативно отражается на функции пересаженной почки и сокращает срок ее функционирования. Попытки просто снизить концентрацию ингибиторов кальциневрина несут в себе значимые риски отторжения, поэтому поиск оптимальной комбинации препаратов по-прежнему остается актуальным направлением фундаментальных и клинических исследований.

Одним из подходов является замена микофенолатов на препарат группы ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимус или эверолимус) с одновременным снижением целевой концентрации циклоспорина или такролимуса. Такая схема может быть назначена взамен традиционной как через несколько месяцев после пересадки, так и сразу после операции.

Международные исследования, направленные на поиск наиболее безопасной и эффективной стратегии, в которых принимают участие реципиенты, оперированные в разных клиниках, проводятся уже более 10 лет. Полученные данные подтверждают, что такой подход достаточно безопасен и обладает меньшим нефротоксическим действием. Однако в реальной клинической практике результаты не всегда так хороши, как полученные в рамках исследований.

Главным образом, это связано с тем, что для включения в исследовательскую программу, помимо своего согласия, пациент должен соответствовать строгим критериям (возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний, отклонений по ряду лабораторных показателей и т.д.), которые не всегда полноценно отражают характеристики всей популяции. Именно поэтому большинство трансплантационных центров с осторожностью относятся к новым схемами, не меняют радикально проверенные подходы, а делают это аккуратно, постоянно оценивая и анализируя получаемые результаты.

В 2019 году коллектив авторов из Городской клинической больницы № 52 и НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова опубликовал результаты лечения пациентов, принимавших либо комбинацию ингибиторов кальциневрина и пролиферативного сигнала (67 человек), либо традиционную схему иммуносупрессию (89 человек).

Было установлено, что при сроках наблюдения до четырех лет показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов не статистически не отличались и превышали 90%, однако из-за развития тех или иных осложнений новая схема иммуносупрессии была отменена 31 из 67 пациентов, при этом в четверти случаев отмену производили из-за развития отторжения. Авторы подчеркивают взаимосвязь между адекватностью иммуносупрессии (т.е. нахождением концентраций препаратов в крови в пределах целевых значений) и частотой отторжения. У пациентов с адекватной концентрацией иммунодепрессантов частота отторжения составила 7%, когда по каким-то причинам не удавалось поддерживать концентрацию в пределах требуемых значений – эпизоды отторжения встречались в 4 раза чаще.

Авторы подчеркивают, что для достижения хороших результатов необходим индивидуальный подход при принятии решения о назначении схемы иммуносупрессии со сниженными дозами ингибиторов кальциневрина – главным образом необходимо ориентироваться на имеющиеся иммунологические риски.

Еще более важно поддерживать концентрации препаратов в пределах целевого диапазона и своевременно, при необходимости корректировать их дозу. И это не только задача врача – очень многое зависит от пациента: требуется четкое соблюдение всех рекомендаций, регулярный контроль анализов, соблюдение графика визитов на амбулаторный прием.

Дисциплинированность самого пациента оказывает на результат пересадки гораздо большее влияние, чем различия в эффективности той или иной лекарственной схемы.