Задачи образования в области трансплантологии необходимо решать, исходя из ее главной проблемы – дефицита донорских органов. Общепризнанным является тот факт, что новые медицинские технологии развиваются столь стремительно, что приобретают междисциплинарный, синтетический характер, ставящий перед современным высшим медицинским образованием непростые задачи.
Ранее было принято «выращивать» специалиста, постепенно предоставляя ему возможность получать знания по избранной специальности. Так, традиционным, доиндустриальным способом актуализации медицинского знания было такое положение дел, при котором один врач мог достигнуть вершин мастерства, не прибегая к широкому привлечению смежных специалистов, поскольку оказание медицинской помощи было сродни овладению ремеслом, персонализировано по задачам и видам исполнения, грубо говоря, сам врач был носителем, накопителем и источником и знаний, и способа(ов) оказания помощи.
В трансплантологии такой подход не может себя оправдать. Вершиной трансплантационного искусства являются пересадка органов в операционном зале и устойчивое здоровье реципиента, выписанного после такой операции. Но для того чтобы это состоялось, необходимы труд десятков специалистов разных учреждений как в день операции, так и знания трансплантационных команд, куда входят и хирурги, и терапевты, – на послеоперационном этапе.
Пожизненное наблюдение пациентов с пересаженными органами требует глубокого понимания клинической необычности (по сравнению с «классическими» больными) клинико-патофизиологических и иных процессов, протекающих в организме реципиентов. Все это в полной мере относится и к базовому трансплантационному процессу – ведению Листа ожидания реципиентов.
Это широкое клиническое понятие сводится к необходимости всеми доступными средствами современной медицины поддерживать жизнь пациентов до получения ими донорского органа. Требованием сегодняшнего дня является обязательная психологическая помощь на постоянной основе больным на этапе до операции пересадки органов и после нее. В той же мере это относится и к необходимости инфекционного сопровождения пациентов на всех этапах их жизни.
Даже краткое описание проблем трансплантологии показывает, что их невозможно решить в пределах компетенции одной кафедры медицинского университета и что для эффективности трансплантационной помощи необходимы иные принципы образования и подготовки. Возникает потребность в «распределенном» приобретении устойчивых знаний с участием разных групп медицинских специалистов.
В самых общих чертах можно обрисовать возможные варианты университетского образования в разделе «Трансплантология и искусственные органы», образовательные программы додипломной врачебной подготовки, образовательные программы постдипломной подготовки врачей и образовательные программы для широкой общественности, осуществляемые совместно с получившими подготовку студентами, врачами, медицинскими профессиональными сообществами и общественными организациями пациентов.
Додипломную и последипломную подготовку в указанной области необходимо планировать, исходя из вероятных рабочих мест будущих врачей. Трансплантационное общее и специальное образование для обеспечения донорства органов в системе здравоохранения требует додипломной подготовки для всех категорий студентов.
Для этого необходимо проведение лекций и практических занятий преподавателями кафедры трансплантологии условного медицинского университета в количестве от 2 до 8 академических часов на всех кафедрах базового медицинского образования (анатомия, патофизиология, гистология, иммунология, инфекционные болезни, гастроэнтерология, кардиология, кардиохирургия, общая и торакальная хирургия, нефрология и диализ, анестезиология-реаниматология, неврология, общественное здравоохранение, скорая медицинская помощь и др.).
На наш взгляд, завершаться такая «сквозная» подготовка должна 18-часовым «консолидирующим» курсом по специальности «Трансплантология и искусственные органы» на VI курсе университета. При такой постановке дела выпускники университета, если даже и не станут трансплантологами, но будут являться носителями знаний, которые могут обеспечить принятие грамотных решений вопросов донорства и направления пациентов с терминальными стадиями заболеваний к трансплантологам для постановки в Лист ожидания.
Акцент в последипломном образовании должен быть сделан на тематическое 36-часовое усовершенствование на кафедре трансплантологии и специальную подготовку по общим, клиническим и правовым вопросам диагностики смерти мозга, ведения донора для отдельных категорий врачей с первичной специализацией.
Специальное образование, подготовка врачей для отделений трансплантации (хирургов, анестезиологов, нефрологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, кардиологов и т.д.) должно обеспечиваться тематическими усовершенствованиями и ординатурой по избранной выпускниками специальности.
Описанием этих образовательных проблем не исчерпывается запрос трансплантационного сообщества (а значит, запрос от потенциальных реципиентов донорских органов) к учреждениям высшего медицинского профессионального образования.
В тематику подготовки специалистов трансплантационного профиля (а сегодня круг таких специалистов расширяется за счет лабораторного «крыла» – специалистов лабораторной диагностики, генетиков, биологов, иммунобиологов, специалистов биоинформатики) должны войти вопросы образовательной кооперации с другими кафедрами, компетентными в области подготовки специалистов, располагающих фундаментальными знаниями о молекулярно-биологических основах клинических практик, кафедрами, занимающимися подготовкой специалистов в области омиксных методов (протеомика, метаболомика, эпигеномика) диагностики и верификации клинических состояний.
Сегодня в медицине как области научнопрактической деятельности особенно отчетливо выявляются изменения в классической модели изменения окружающей действительности, осуществляющейся по принципу «человек и инструмент». На смену этому пришло сочетание «человек и машина», в которой врач становится элементом системы распознавания и принятия решения.
С одной стороны, это требует инженерно-технической эрудированности будущих медицинских специалистов и вытекающей из этого необходимости изменения классической системы медицинского образования, а с другой, – возрастают требования к морально-этической подготовке современных врачей.
Важно, чтобы технологизация лечебно-диагностического процесса и все более возрастающая тенденция к полуавтоматическому принятию решений на основе сложившихся клинических алгоритмов и стандартов не привели к отчуждению лечебного процесса от пациента и противостоянию ́ (др.-греч. – ремесло, мастерство, умение, искусство) и ́ (жизнь, существование), т.е. к разобщению прямого назначения врача – приносить исцеление, и если оно невозможно, утешение, – и лечебно-диагностического процесса, который является сегодня скорее технической или даже высотехнологичной задачей, яркий пример которой и представляет трансплантология.
Результатом этого может быть возникновение у пациента чувства «оставленности», искусственности своего положения, если даже не ощущение пациентом себя как «жертвы» высоких медицинских технологий, способных как подарить жизнь, так и отнять ощущение полноценности жизни. Все это относится и к вопросам органного донорства.
Этическая проблематика инновационных медицинских технологий нигде не явлена так отчетливо, как в сложившейся практике донорства и трансплантации органов. Практически законодательство ни одной страны в этой области нельзя представить как универсальное и исчерпывающее.
Законы не могут охватить интеллектуально-чувственную сферу рефлексии обычных людей и профессионалов-медиков на вызовы, предопределяемые научно-техническим прогрессом. Однако эффективность (доступность) трансплантационной помощи населению зависит именно от отношения самого населения к приемлемости и посмертного донорства органов, и к их трансплантации.
При этом нельзя требовать отзывчивости общества; когда его члены не осведомлены о практике трансплантации, необходимо с обществом «говорить», делиться знанием. Хрупкое равновесие мнений, возникающее вокруг проблемы посмертного донорства органов, основывается на этическом допущении и даже желательности такого вида медицинской помощи при условии сохранения традиционных требований общества к нормам поведения и морали как обычных людей, так и медицинских профессионалов.
Иллюстрацией значимости для российского общества этических основ врачебной деятельности в области донорства и трансплантации является возникновение в Нидерландах и Бельгии практики легального посмертного донорства органов после эвтаназии. Поводом к ней сегодня могут служить не только онкологические заболевания, но и длительные депрессивные состояния [53–55].
Существование таких практик неизбежно приведет к попыткам расширения приемлемости и возникновению таких моделей донорства органов, которые угрожают самой сущности человека. Так, W. Glannon (2013) рекомендует такой протокол получения органов, при котором при наличии прижизненного согласия пациента на посмертное донорство [56] не обязательно дожидаться факта наступления смерти пациента с неизлечимым заболеванием; в таком случае наиболее важным исследователь считает обезболивание и медикаментозное «выключение» сознания будущего донора.
Информационное воздействие подобных намерений способно пошатнуть доверие традиционного общества к трансплантации и, соответственно, лишить последней надежды пациентов, ожидающих пересадки органов. Как мы только что пытались показать, прогресс в трансплантологии, как ни в одной другой медицинской специальности, зависит не только от научно-технического прогресса, но и от степени восприимчивости общества к прорывным медицинским технологиям.
Сегодня умонастроения обычных людей в значительной степени определяются средствами массмедиа, презентирующими сложные проблемы в редуцированном, упрощенном виде [57], что с максимальной предопределенностью выявляет главенствующую роль медицинского образования не только для эффективности трансплантационных программ, но и для формирования смысловой наполненности представлений и медицинского сообщества, и населения России о трансплантации как о средстве спасения жизни, полностью зависящей от позиции общества.
В качестве примера можем привести факт недавнего прошлого. Не будет преувеличением сказать, что важнейшим событием в отечественной трансплантологии стало проведение в СанктПетербурге в 2003 г. первой научно-практической конференции «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве». Это было первое совместное мероприятие, посвященное проблематике донорства, с участием без преувеличения двух до этого события противостоящих друг другу представителей медицинского сообщества – анестезиологов-реаниматологов и трансплантологов.
На основе консенсуса, достигнутого на этой конференции, были разработаны нормативные документы, принятие которых Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2004–2006 гг. привело к 4-кратному росту донорства в течение 3 последующих лет, появлению программ мультиорганного донорства и пересадки сердца, легких, печени и поджелудочной железы в Санкт-Петербурге.
Ключевой, как мы видим, была проблема образования и передачи знаний [58]. Во всем мире трансплантация зарождалась как искусство одиночек-энтузиастов, существовало как, по меткому определению T. Mone (2002), «надомное производство» (cottage industry) [59]. С увеличением числа пересадок, с достижением впечатляющих результатов пересадок органов возникла тенденция к изменению медицинского образования.
Запрос к медицинскому образованию идет от практической деятельности врачей разных специальностей, что приводит к возникновению науки «трансплантология и искусственные органы» (как мы определили в начале статьи). Научное трансплантационное знание создает методологические основы преподавания этого вида знаний: подготовленные специалисты совершенствуют ежедневную практику донорства и трансплантации, и так возникает естественная «двойная спираль» развития этого эффективного вида медицинской помощи.
При выпадении одного из элементов этого процесса воспроизводства знаний закономерно возникает кризис воспроизводства «кадров», признаки которого можно определить и сейчас [60]. Подобно описанному выше процессу установления «трансплантационного» профессионального диалога между представителями разных медицинских групп необходимо осуществлять такой же процесс и с представителями духовенства.
В Российской Федерации намечается отчетливая тенденция к клерикализации (лат. clericalis – церковный, др.-греч. ́ – жребий, «клир» в христианстве – духовенство как особая общность в Церкви, отличная от так называемых мирян) общественной жизни, что безусловно оказывает стабилизирующее влияние на морально-нравственную сферу в целом, особенно в эпоху постмодернизма. Поиск культурных и религиозных норм, способствующих развитию донорства и трансплантации, является прямой задачей врачей-трансплантологов («никто кроме нас»), отстаивающих интересы своих пациентов.
Согласно Основам социальной концепции Русской Православной Церкви, ею признается исключительно важное значение трансплантации органов как жизнеспасающей медицинской технологии: «XII.7. Современная трансплантология (теория и практика пересадки органов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность…
Наиболее распространенной является практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определении момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого…
Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека… ХII.8.
Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени.
Акт смерти превращается таким образом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность» [61, 62]. Широкое обсуждение в научных кругах вызвало недавнее государственное признание научной специальности «26.00.01 Теология», чему была посвящена прошедшая в МИФИ 14–15 июня 2017 г. Первая Всероссийская научная конференция «Теология в гуманитарном образовательном пространстве».
В работе конференции приняла участие министр образования и науки России О.Ю. Васильева. Приветственное послание от имени руководителя Администрации Президента России А.Э. Вайно участникам конференции зачитал помощник Президента Российской Федерации А.А. Фурсенко: «Считаю признание теологии как комплексной научной образовательной дисциплины важным значимым результатом…, а также мощным стимулом для развития гуманитарного знания, продвижения в обществе традиционных духовно-нравственных ценностей», – говорится в послании [63].
Несмотря на приведенные выше положения Основ социальной концепции Русской Православной Церкви, среди приходских священников и их паствы преобладает негативное отношение к трансплантации, происходящее не только от незнания и священниками, и их прихожанами медицинских основ этого вида медицинской деятельности, но и от незнания позиции Церкви по отношению к трансплантации.
Эта ситуация напоминает нам начало 2000-х гг., когда несмотря на наличие легитимных оснований, правоустанавливающих норм регионального и федерального уровней, большинство врачей Санкт-Петербурга считали практику посмертного донорства и трансплантации противозаконной.
Поэтому нам представляются важными вовлечение будущих священников вне зависимости от их конфессиональной принадлежности в осмысление проблематики трансплантации и, таким образом, через формирование представлений паствы привлечение их к неформальному участию в оказании помощи будущим реципиентам через жизнь общины Церкви, членами которой также являются пациенты с терминальной недостаточностью жизненно важных органов.
Соответствует этому направлению государственной политики в области образования и первый в Российской Федерации опыт проведения Первым Санкт-Петербургским ГМУ им. И.П. Павлова 9 декабря 2016 г. научно-богословской конференции «Осмысление проблематики жизни и смерти в реаниматологии, трансплантологии и богословии».
Конференция прошла в старейшем духовном образовательном учреждении России – Санкт-Петербургской духовной академии (несмотря на свой почти 300-летний возраст, только недавно получившей государственную аккредитацию Министерства образования) [64, 65].