"Московская медицина": хроническая болезнь почек у женщин
Размышления на тему Всемирного дня почки и Международного женского дня – версия журнала “Московская медицина”
Введение
Около 10% взрослого населения планеты страдают хронической болезнью почек (ХБП), которая ведет к тяжелым последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей и входит в список 20 основных причин смерти во всем мире.
Всемирный день почки в 2018 г. совпал с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений.
Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. В этой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек для всех людей во всем мире.
Беременность
Беременность – самая частая причина острого почечного повреждения (ОПП) у женщин детородного возраста. Основной причиной ОПП и материнской смертности в развивающихся странах является преэклампсия (ПЭ), в развитых странах ведущей причиной ОПП становится ПЭ, возникшая после искусственного оплодотворения.
Помимо ПЭ, другие заболевания могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью, так, криминальный септический аборт – главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены. ПЭ и гипертензивные осложнения беременности составляют 3–10% всех случаев беременности, пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода.
Высокая заболеваемость ПЭ в странах с низким и средним доходом, возможно, отражает наличие нераспознанных хронических заболеваний. Поражение почек, являющихся основной мишенью, развивается вследствие нарушения баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущего к массивному эндотелиальному повреждению и развитию гипертензии и протеинурии.
Риски
Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности. Ряд других факторов риска ПЭ (диабет, иммунные заболевания, фоновая гипертензия, ожирение и метаболический синдром) является также и факторами риска развития ХБП.
Современные представления о механизмах развития ПЭ позволяют выявить различия между «плацентарными» и «материнскими» причинами, что может играть важную роль для ведения пациенток во время беременности и после родоразрешения.
ПЭ представляет собой фактор риска развития ХБП и терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) у матери и ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой внутриутробного развития.
Потомство
Последние два осложнения ведут к рождению «маловесных детей», подверженных риску неврологического дефицита и постнатальных осложнений, особенно сепсиса, и имеющих повышенный риск развития диабета, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП во взрослом возрасте.
Основой повышенного риска ХБП и гипертензии, по-видимому, являются задержка и недоразвитие почек с уменьшением количества нефронов. Беременность при ХБП, на диализе и после трансплантации является фактором риска неблагоприятных исходов беременности уже на ранних стадиях.
Другие факторы риска
Риск последовательно повышается от 1-й к 5-й стадии ХБП и относительно более высок при гломерулонефритах, аутоиммунных заболеваниях и диабетической нефропатии. Исходы беременности у женщин, ставших донорами почки, позволяют предположить, что уменьшение массы почечной паренхимы ассоциировано с повышенным риском ПЭ и гипертензивных осложнений беременности.
Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с беременностью, но в различной степени. Риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей популяцией (исключая наследственные состояния – рефлюкс-нефропатию, поликистозную болезнь почек или врожденные аномалии почек и мочевых путей); материнская смертность низка (в странах с высоким доходом); но частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией связана уже с 1-й стадией ХБП и растет при дальнейшем ухудшении функции почек.
Среди больных с СКВ женщин в 9 раз больше, чем мужчин
Снижение функции почек, ассоциированное с беременностью, ранним стадиям ХБП не свойственно, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее прогрессирования возрастает. Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП, диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лечение и наблюдение, однако в странах с низкими или неравномерно распределенными ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у женщин может оказаться выявленной лишь во время беременности.
Репродуктивные возможности
При тХПН репродуктивная способность снижена. Тем не менее, первые единичные случаи успешной беременности на диализе описаны уже в 1970-е гг., а в новом тысячелетии возможность беременности на диализе стала общепризнанной, имеются сообщения о более чем 1000 беременностей у женщин на диализе.
Важным достижением явилась демонстрация четкой взаимосвязи между частотой и продолжительностью диализных процедур и благополучными исходами беременности, увеличение интенсивности диализа вплоть до ежедневного является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным на диализе.
Репродуктивная способность отчасти восстанавливается после трансплантации почки. В целом, если исключено применение тератогенных препаратов (микофеноловой кислоты и рапамицина), исходы беременности после трансплантации почки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП вообще (функция почек, гипертензия и протеинурия).
Трансплантация и искусственное оплодотворение
Однако даже при отсутствии гипертензии, протеинурии и эпизодов отторжения боле 2 лет после трансплантации риск осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции.
Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобретают все большую популярность, но многоплодная беременность может представлять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.
Аутоиммунные заболевания и поражения почек
Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС), поражают преимущественно женщин, характеризуются системным воспалением, приводящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе и почек, и в совокупности являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у взрослых женщин.
Половые различия в заболеваемости и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов. СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около 5 млн людей по всему миру.
Женская болезнь
Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1). Особенно значимо (15:1) преобладание женщин на пике репродуктивного возраста, одно из объяснений – количество и генетические варианты Х-хромосом, другой важный фактор – уровень эстрогенов.
Развитие или усиление активности СКВ в период беременности также носит многофакторный характер – повышение уровня интерферона альфа (ИФН-α) и изменения со стороны регуляторных Т-клеток, обеспечивающие успешную плацентацию и толерантность материнского организма к антигенам плода, увеличивают предрасположенность к СКВ.
Поражение почек при СКВ наблюдается примерно в половине случаев и включает как гломерулярные, так и интерстициальные и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска заболеваемости и смертности при СКВ и, несмотря на применение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных.
Поражение почек представляет особую трудность при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность, предсуществующая почечная патология формирует высокий риск развития активного нефрита в период беременности.
Трансплантация – оптимальный метод заместительной почечной терапии
РА также поражает преимущественно женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пиком заболеваемости в возрасте 45–55 лет, что совпадает с перименопаузальным периодом и позволяет предположить наличие взаимосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания.
Соотношение женщин и мужчин в возрасте >60 лет составляет 1:1, указывая на роль изменения уровня половых гормонов; об этом же свидетельствует смягчение симптоматики или развитие ремиссии РА в период беременности. Риск развития ХБП у больных с РА превышает таковой в общей популяции, поражение почек наблюдается часто и является предиктором смертности.
Развитие ХБП может быть результатом специфического поражения (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического воспаления и нефротоксического воздействия применяемых лекарственных препаратов. Имеется мощная ассоциация между активностью РА и ААамилоидозом, который является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек.
Некоторые виды комбинированной фармакотерапии также обладают различными побочными эффектами в отношении почек. Преобладает у женщин и СС (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом десятилетиях жизни.
Роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимулирующее воздействие на рецепторы ряда факторов роста. Васкулопатия является одним из ведущих проявлений СС, предполагается, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения.
При СС наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клинической картиной злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточности, однако чаще наблюдается ишемическая нефропатия с альбуминурией, гипертензией и медленным прогрессированием ХБП.
Доступность заместительной почечной терапии
Несмотря на то, что заместительная почечная терапия (ЗПТ) является жизнеобеспечивающим методом лечения, лишь 50% больных, нуждающихся в ЗПТ, получают это лечение, и как минимум 2,3 млн людей могут преждевременно умереть из-за недостаточной доступности ЗПТ.
Доли больных с тХПН, получающих ЗПТ, значительно различаются между странами и регионами, и зависят от экономического состояния страны и от системы здравоохранения. Осведомленность о наличии заболевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2,9%±1,6% у женщин и 17,9%±5,9% у мужчин), что может быть одной из причин позднего начала ЗПТ.
Женские и мужские осложнения
Смертность на диализе у мужчин и женщин одинакова, но частота некоторых осложнений диализа и заболеваемость у женщин выше. Кроме того, у женщин, получающих гемодиализ, менее распространено использование артериовенозных фистул, обеспечивающее снижение смертности, частоты осложнений и стоимости лечения.
Это может объясняться анатомическими/хирургическими проблемами, обусловленными диаметром сосудов, временем обращения за медицинской помощью и разногласиями в позициях.
Оценка дозы диализа по индексу диализной дозы (Kt/V) может приводить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравнению с мужчинами.
Имеются данные о худших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ. Трансплантация почки является оптимальным методом ЗПТ.
Немедицинские факторы
Социоэкономические и психологические факторы и образование, несомненно, играют роль в неравенстве в отношении трансплантации, особенно в странах с низким и средним доходом. Имеется возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого является более позднее информирование о трансплантации почки.
Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей вероятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от трупного или от живого донора. Вместе с тем женщины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки.
Чего мы не знаем
Рост частоты применения методов экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего материнского возраста может вести к возникновению многоплодных беременностей, предрасполагающих к ПЭ и внутриутробной задержке развития, но означает ли это вероятный рост ХБП и ССЗ у женщин и их потомства в будущем?
Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли, и как именно, различия в характере нефропатий на исходах беременности?
За исключением наиболее распространенных заболеваний (IgA-нефропатии, волчаночного нефрита, диабетической нефропатии и рефлюкс-нефропатии), доказательства крайне скудны. Как следует определять предгравидарные риски беременности в свете пороговых значений протеинурии?
Показания в отношении времени начала диализа и его интенсивности в период беременности не установлены. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как политика расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации и возрастное снижение репродуктивной функции) возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата, но как это может повлиять исходы для матери и плода?
Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов при СКВ, РА и СС, чаще встречающихся у женщин, остается неясным, какова их роль при других системных заболеваниях, например, АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и гемолитико-уремическом синдроме.
Частота вовлечения почек у женщин с СКВ во время беременности и сходства/различия с теми, у кого развивается ПЭ, недостаточно изучены. Что мы знаем о роли различных лекарственных препаратов и ответе на терапию при аутоиммунных заболеваниях в зависимости от пола пациентов и о влиянии различных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов?
Если женщины разного возраста с большей вероятностью становятся живыми донорами, влияет ли это на риск ССЗ и тХПН? Насколько изучен этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических критериев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва?
Осложняются ли дополнительные воздействия, которые испытывают женщины, ставшие донорами почки, гормональными изменениями сосудов при старении?
И повышен ли риск ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки? Каково влияние нутриционного статуса на ХБП в свете роста частоты таких заболеваний, как ожирение, диабет и гипертензия?
Знаем ли мы о гендерных различиях в ответе на нефропротективную терапию и должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола больных?
Заключение
У женщин имеются специфические риски заболеваний почек, которые, наряду с проблемами, связанными с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддерживать здоровье семей, общества и популяции в целом необходимо активно выступать за повышение доступности медицинской помощи для женщин.
13-й Всемирный день почки пропагандирует приемлемый по уровню затрат и равный доступ к образованию по вопросам здоровья, медицинской помощи и мерам профилактики для женщин, девушек и девочек во всем мире.
Совпадение Всемирного дня почки и Международного женского дня дает нам также возможность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в коенечном итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с риском этих заболеваний.
Картинки: npr.org, lilchportfolio.blogspot.com, behance.net
Понравилась статья? Поделитесь!
Подписывайтесь на нас в социальных сетях!
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
