"Московская медицина": хроническая болезнь почек у женщин

Размышления на тему Всемирного дня почки и Международного женского дня – версия журнала “Московская медицина”

консультация врача ХБП картинка

Введение

Около 10% взрослого населения планеты страдают хронической болезнью почек (ХБП), которая ведет к тяжелым последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей и входит в список 20 основных причин смерти во всем мире.

Всемирный день почки в 2018 г. совпал с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений.

Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. В этой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек для всех людей во всем мире.

Беременность

Беременность – самая частая причина острого почечного повреждения (ОПП) у женщин детородного возраста. Основной причиной ОПП и материнской смертности в развивающихся странах является преэклампсия (ПЭ), в развитых странах ведущей причиной ОПП становится ПЭ, возникшая после искусственного оплодотворения.

Помимо ПЭ, другие заболевания могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью, так, криминальный септический аборт – главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены. ПЭ и гипертензивные осложнения беременности составляют 3–10% всех случаев беременности, пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода.

Высокая заболеваемость ПЭ в странах с низким и средним доходом, возможно, отражает наличие нераспознанных хронических заболеваний. Поражение почек, являющихся основной мишенью, развивается вследствие нарушения баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущего к массивному эндотелиальному повреждению и развитию гипертензии и протеинурии.

беременная женщина после трансплантации

Риски

Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности. Ряд других факторов риска ПЭ (диабет, иммунные заболевания, фоновая гипертензия, ожирение и метаболический синдром) является также и факторами риска развития ХБП.

Современные представления о механизмах развития ПЭ позволяют выявить различия между «плацентарными» и «материнскими» причинами, что может играть важную роль для ведения пациенток во время беременности и после родоразрешения.

ПЭ представляет собой фактор риска развития ХБП и терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) у матери и ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой внутриутробного развития. 

Потомство

Последние два осложнения ведут к рождению «маловесных детей», подверженных риску неврологического дефицита и постнатальных осложнений, особенно сепсиса, и имеющих повышенный риск развития диабета, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП во взрослом возрасте.

Основой повышенного риска ХБП и гипертензии, по-видимому, являются задержка и недоразвитие почек с уменьшением количества нефронов. Беременность при ХБП, на диализе и после трансплантации является фактором риска неблагоприятных исходов беременности уже на ранних стадиях.

Другие факторы риска

Риск последовательно повышается от 1-й к 5-й стадии ХБП и относительно более высок при гломерулонефритах, аутоиммунных заболеваниях и диабетической нефропатии. Исходы беременности у женщин, ставших донорами почки, позволяют предположить, что уменьшение массы почечной паренхимы ассоциировано с повышенным риском ПЭ и гипертензивных осложнений беременности.

Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с беременностью, но в различной степени. Риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей популяцией (исключая наследственные состояния – рефлюкс-нефропатию, поликистозную болезнь почек или врожденные аномалии почек и мочевых путей); материнская смертность низка (в странах с высоким доходом); но частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией связана уже с 1-й стадией ХБП и растет при дальнейшем ухудшении функции почек.

Среди больных с СКВ женщин в 9  раз больше, чем мужчин 

Снижение функции почек, ассоциированное с беременностью, ранним стадиям ХБП не свойственно, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее прогрессирования возрастает. Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП, диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лечение и наблюдение, однако в странах с низкими или неравномерно распределенными ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у женщин может оказаться выявленной лишь во время беременности.

Репродуктивные возможности

При тХПН репродуктивная способность снижена. Тем не менее, первые единичные случаи успешной беременности на диализе описаны уже в 1970-е гг., а в новом тысячелетии возможность беременности на диализе стала общепризнанной, имеются сообщения о более чем 1000 беременностей у женщин на диализе.

Важным достижением явилась демонстрация четкой взаимосвязи между частотой и продолжительностью диализных процедур и благополучными исходами беременности, увеличение интенсивности диализа вплоть до ежедневного является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным на диализе.

Репродуктивная способность отчасти восстанавливается после трансплантации почки. В целом, если исключено применение тератогенных препаратов (микофеноловой кислоты и рапамицина), исходы беременности после трансплантации почки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП вообще (функция почек, гипертензия и протеинурия).

эмбрион в зародыше картинка

Трансплантация и искусственное оплодотворение

Однако даже при отсутствии гипертензии, протеинурии и эпизодов отторжения боле 2 лет после трансплантации риск осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции.

Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобретают все большую популярность, но многоплодная беременность может представлять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.

Аутоиммунные заболевания и поражения почек

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС), поражают преимущественно женщин, характеризуются системным воспалением, приводящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе и почек, и в совокупности являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у взрослых женщин.

Половые различия в заболеваемости и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов. СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около 5 млн людей по всему миру.

Женская болезнь

Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1). Особенно значимо (15:1) преобладание женщин на пике репродуктивного возраста, одно из объяснений – количество и генетические варианты Х-хромосом, другой важный фактор – уровень эстрогенов.

Развитие или усиление активности СКВ в период беременности также носит многофакторный характер – повышение уровня интерферона альфа (ИФН-α) и изменения со стороны регуляторных Т-клеток, обеспечивающие успешную плацентацию и толерантность материнского организма к антигенам плода, увеличивают предрасположенность к СКВ.

эмбрион в зародыше картинка

Поражение почек при СКВ наблюдается примерно в половине случаев и включает как гломерулярные, так и интерстициальные и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска заболеваемости и смертности при СКВ и, несмотря на применение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных.

Поражение почек представляет особую трудность при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность, предсуществующая почечная патология формирует высокий риск развития активного нефрита в период беременности.

 Трансплантация – оптимальный метод заместительной почечной терапии 

РА также поражает преимущественно женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пиком заболеваемости в возрасте 45–55 лет, что совпадает с перименопаузальным периодом и позволяет предположить наличие взаимосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания.

Соотношение женщин и мужчин в возрасте >60 лет составляет 1:1, указывая на роль изменения уровня половых гормонов; об этом же свидетельствует смягчение симптоматики или развитие ремиссии РА в период беременности. Риск развития ХБП у больных с РА превышает таковой в общей популяции, поражение почек наблюдается часто и является предиктором смертности.

Развитие ХБП может быть результатом специфического поражения (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического воспаления и нефротоксического воздействия применяемых лекарственных препаратов. Имеется мощная ассоциация между активностью РА и ААамилоидозом, который является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек.

аутоимунные заболевания таблица

Некоторые виды комбинированной фармакотерапии также обладают различными побочными эффектами в отношении почек. Преобладает у женщин и СС (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом десятилетиях жизни.

Роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимулирующее воздействие на рецепторы ряда факторов роста. Васкулопатия является одним из ведущих проявлений СС, предполагается, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения.

При СС наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клинической картиной злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточности, однако чаще наблюдается ишемическая нефропатия с альбуминурией, гипертензией и медленным прогрессированием ХБП.

Доступность заместительной почечной терапии

Несмотря на то, что заместительная почечная терапия (ЗПТ) является жизнеобеспечивающим методом лечения, лишь 50% больных, нуждающихся в ЗПТ, получают это лечение, и как минимум 2,3 млн людей могут преждевременно умереть из-за недостаточной доступности ЗПТ.

Доли больных с тХПН, получающих ЗПТ, значительно различаются между странами и регионами, и зависят от экономического состояния страны и от системы здравоохранения. Осведомленность о наличии заболевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2,9%±1,6% у женщин и 17,9%±5,9% у мужчин), что может быть одной из причин позднего начала ЗПТ.

Женские и мужские осложнения

Смертность на диализе у мужчин и женщин одинакова, но частота некоторых осложнений диализа и заболеваемость у женщин выше. Кроме того, у женщин, получающих гемодиализ, менее распространено использование артериовенозных фистул, обеспечивающее снижение смертности, частоты осложнений и стоимости лечения.

Это может объясняться анатомическими/хирургическими проблемами, обусловленными диаметром сосудов, временем обращения за медицинской помощью и разногласиями в позициях.

гемодиализ у женщин картинка

Оценка дозы диализа по индексу диализной дозы (Kt/V) может приводить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравнению с мужчинами.

Имеются данные о худших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ. Трансплантация почки является оптимальным методом ЗПТ.

Немедицинские факторы

Социоэкономические и психологические факторы и образование, несомненно, играют роль в неравенстве в отношении трансплантации, особенно в странах с низким и средним доходом. Имеется возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого является более позднее информирование о трансплантации почки.

Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей вероятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от трупного или от живого донора. Вместе с тем женщины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки.

Чего мы не знаем

Рост частоты применения методов экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего материнского возраста может вести к возникновению многоплодных беременностей, предрасполагающих к ПЭ и внутриутробной задержке развития, но означает ли это вероятный рост ХБП и ССЗ у женщин и их потомства в будущем? 

Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли, и как именно, различия в характере нефропатий на исходах беременности?

За исключением наиболее распространенных заболеваний (IgA-нефропатии, волчаночного нефрита, диабетической нефропатии и рефлюкс-нефропатии), доказательства крайне скудны. Как следует определять предгравидарные риски беременности в свете пороговых значений протеинурии?

Показания в отношении времени начала диализа и его интенсивности в период беременности не установлены. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как политика расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации и возрастное снижение репродуктивной функции) возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата, но как это может повлиять исходы для матери и плода?

ХБП у женщин и мужчин таблца

Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов при СКВ, РА и СС, чаще встречающихся у женщин, остается неясным, какова их роль при других системных заболеваниях, например, АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и гемолитико-уремическом синдроме.

Частота вовлечения почек у женщин с СКВ во время беременности и сходства/различия с теми, у кого развивается ПЭ, недостаточно изучены. Что мы знаем о роли различных лекарственных препаратов и ответе на терапию при аутоиммунных заболеваниях в зависимости от пола пациентов и о влиянии различных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов?

Если женщины разного возраста с большей вероятностью становятся живыми донорами, влияет ли это на риск ССЗ и тХПН? Насколько изучен этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических критериев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва?

Осложняются ли дополнительные воздействия, которые испытывают женщины, ставшие донорами почки, гормональными изменениями сосудов при старении?

И повышен ли риск ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки? Каково влияние нутриционного статуса на ХБП в свете роста частоты таких заболеваний, как ожирение, диабет и гипертензия?

Знаем ли мы о гендерных различиях в ответе на нефропротективную терапию и должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола больных?

Заключение

У женщин имеются специфические риски заболеваний почек, которые, наряду с проблемами, связанными с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддерживать здоровье семей, общества и популяции в целом необходимо активно выступать за повышение доступности медицинской помощи для женщин.

13-й Всемирный день почки пропагандирует приемлемый по уровню затрат и равный доступ к образованию по вопросам здоровья, медицинской помощи и мерам профилактики для женщин, девушек и девочек во всем мире.

Совпадение Всемирного дня почки и Международного женского дня дает нам также возможность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в коенечном итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с риском этих заболеваний.

Картинки: npr.org, lilchportfolio.blogspot.com, behance.net

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: