В октябре 2022 года во всех СМИ прогремела новость: “В Испании сделали первую в мире трансплантацию тонкого кишечника годовалому ребенку”. В действительности Эмме, так зовут юную реципиентку, сделали мультиорганную пересадку: кишка, печень, селезенка и поджелудочная железа. И это правда уникальный случай, учитывая возраст пациента. Однако не все издания верно расставили акценты, указав, что сенсационность случая именно в “первой в мире трансплантации кишечника от посмертного донора”. И здесь, конечно, СМИ ввели читателей в заблуждение, так как подобная трансплантация далеко не первая. Rustransplant обратился к специалистам отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где открыта действующая программа трансплантации тонкого кишечника, чтобы выяснить, как с такими операциями обстоит дело в России.

_________________________

Специалисты, координаторы программы трансплантации тонкого кишечника:

ЯРЦЕВ Пётр Андреевич  – заведующий научным отделением неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, доктор медицинских наук, врач-хирург

КОТАНДЖЯН Вазген Гагикович – заведующий отделением торакально-абдоминальной хирургии, врач-хирург

ЦУЛЕИСКИРИ Бакур Темурович – старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, врач-хирург

________________________

– При каком диагнозе нужна трансплантация тонкого кишечника?

Пётр Андреевич: В основном, это СКК – синдром короткой кишки, при котором нарушаются механизмы всасывания питательных веществ, жидкостей, микроэлементов, что неизменно ведёт к печальным последствиям.

– А какие симптомы у СКК?

Пётр Андреевич: Прежде всего, потеря веса. Человек ест, но худеет.

– Что обычно приводит к этому диагнозу?

Бакур Темурович: Хирургическая ошибка во время операции: пересекаются сосуды, которые питают кишку, и возникает тотальный некроз. Или поражение кишки в результате болезни, когда образуются многочисленные тромбозы. Но последний случай чаще всего встречается у возрастных пациентов, а делать трансплантацию и держать на иммуносупрессии 80-летнего человека смысла никакого нет. 

Вазген Гагикович: Ещё может быть генетическая предрасположенность к тромбофилии.

Пётр Андреевич: Или травма. Например, на лесоруба упало дерево и передавило кишечник, или при ДТП ремнём перебило сосуды, и нарушилось кровоснабжение. Но 50% потенциальных реципиентов – это жертвы интраоперационных врачебных ошибок. А такие истории сразу пытаются закопать.

– Получается, путь к трансплантации – это личная инициатива пациента?

Пётр Андреевич: К сожалению, да.

– Допустим, человек замечает потерю веса даже после недели фастфуда. Что он должен предпринять?

Пётр Андреевич: Вначале он приходит в поликлинику, и терапевт направляет его к гастроэнтерологу. Тот, вероятнее всего, направит пациента на врачебную комиссию, и в итоге поставит ему порт для парентерального питания. И так пациент садится пожизненно на это питание. Вот только проблема в том, что это “костыль” на полгода-год, а после – развивается печёночная недостаточность, которая приводит уже либо к мультиорганной трансплантации ( кишка и печень), либо к невозможности пересадки и, соответственно, отказу, так как со временем на этот порт обычно садится инфекция, усложняется хирургический доступ к органу и т.д.

– В этом случае вместо того, чтобы ставить порт лучше бы направили сразу в лист ожидания?

Бакур Темурович: Порт дает время. Примерно год, полтора. И это хорошая схема, если человек уже в листе ожидания, либо встал в него одновременно с постановкой порта.

– За год реально найти донорский орган?

Вазген Гагикович: В Москве на сегодняшний день проблем с подбором донора кишечника нет. Прежде всего, потому что мы (прим. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) единственные в России, кто имеет запрос на кишку. Но что по кишке, что по легким у нас мало реципиентов.

– Значит, проблема в отсутствии информации у населения и специалистов на местах?

Вазген Гагикович: Да, это малодоступная информация в России. 

Бакур Темурович: Понимаете, люди просто умирают от того, что не знают, как лечиться. Ведь даже путь с портом не так прост. Пациентов с синдромом короткой кишки никто не кормит парентерально, потому что этих программ на государственном уровне нет. Есть фонды, которые помогают пациентам, в том числе и в сборе документов, но, чтобы в них попасть, нужно пройти целый путь: о тебе должны узнать, ты должен лежать в больнице, пройти врачебную комиссию, пройти еще 10 кругов ада – и тогда уже есть шанс получить от департамента это питание под индивидуальную закупку. 

– А это питание дорогое, сам пациент его не сможет купить? 

Бакур Темурович: Ну, недешёвое. Один пакетик питания тысяч 7 примерно стоит. Хватает его на сутки. Есть ещё нутридринки, вроде Nestle, они обычно стоят в пределах 2-3 тысяч, но это энтеральное питание, оно не всеми усваивается. А парентеральное заводится в периферию и центральные катетеры, и оно дорогое. Поэтому материально осилить самому это очень тяжело, под сто тысяч в месяц только на питание уйдёт, не учитывая расходники.

– Если информацию о программе предпочитают замалчивать в случае хирургической ошибки, то как вы находите пациентов?

Вазген Гагикович: Сейчас мы ведем работу с департаментами здравоохранения Москвы и регионов. Команда департамента, которая занимается ЕМИАС, будет делать выборку таких пациентов по тем диагнозам, которые могут приводить впоследствии к синдрому короткой кишки: травмы, нарушения всасываемости короткой кишки, тромбозы и т.д. Мы сузили круг поиска – пациенты от 18 до 60 лет. Сейчас 60 – это предел, при котором есть смысл делать трансплантацию кишки. Возрастной лимит можно будет увеличивать, но для этого нужен наработанный опыт. Все же чем моложе реципиент, тем лучше адаптируется и восстанавливается организм.

Пётр Андреевич: Получив данные, мы будем обзванивать специалистов, у которых наблюдаются или оперированы эти пациенты. Надеюсь, департамент издаст распоряжение, чтобы подобная информация выдавалась, и не возникнет ситуаций, когда врачи скажут “у нас такого пациента нет и не было”, чтобы спасти свой рейтинг, а не жизнь человека. И это, конечно, трудоемкий этап работы, потому что как такового кода МКБ у синдрома короткой кишки нет, а значит, нам нужно будет буквально проводить консультацию и разбор анамнеза у каждого выявленного. 

– Вы сказали, что возрастной лимит начинается с 18 лет. Значит, детям в России такие операции не делают?

Пётр Андреевич: С детьми в плане трансплантации куда сложнее, так как по закону на них распространяется лишь презумпция испрошенного согласия, и испрашивается оно у родителей. В том числе, родителей ребёнка-донора. А так как это посмертное донорство, эмоционально очень сложно маме или папе согласиться на спасение чужого ребёнка и изъятие органа у только что ушедшего своего. Поэтому детская трансплантация, если и проводится, то в основном от прижизненных доноров – родственников, как, например, трансплантация почки или части печени. Но с кишкой – не тот случай.

Вазген Гагикович: Однако для пациентов до 18 лет и в Москве и в Санкт-Петербурге есть организации и специалисты, которые ими занимаются. Например, в отделении реконструктивной и восстановительной хирургии брюшной полости в РДКБ. Там объясняют родителям и самим пациентам, как капать парентеральное питание, как пройти комиссию, как промывать катетеры – все, чтобы они дома могли сами это делать. С ними мы тоже в контакте.

– Сколько на данный момент сделано трансплантаций кишечника в НИИ?

Бакур Темурович: Пять, с промежутками в несколько лет. Но реально хороший результат – один. Операция была успешная и восстановление шло штатно, но в итоге пациент умер от онкологии челюсти. На самом деле, в мире за всё время сделано около 2000 трансплантаций тонкого кишечника. Это за 35 лет, если считать с первой успешной трансплантации в 1988 году в Германии. И пусть количество пересадок не столь велико, как у почки, и лишь приближается в мире по количеству пересадок легких – это действительно реальный шанс выжить даже при таком диагнозе, как СКК.

– Но несмотря на такой разброс трансплантаций по годам, тренировка всё же есть?

Бакур Темурович: Смотрите, технически проблем нет. У нас НИИ Скорой помощи, а конкретно наше отделение – это неотложная хирургия и онкология брюшной полости, то есть, нам знакомо, какой орган где в животе лежит и что с этим можно сделать. Процесс пересадки скрупулезный, но технически не сложнее тех операций, которые мы делаем каждый день. Конечно, есть нюансы: когда кишечник удаляется у донора, он же должен промываться, потом каждый сосуд перевязывается, прошивается или клепируется, чтобы при запуске кровотока исключить даже малейшие утечки. Так же хорошо должны быть прошиты сосуды, которые не будут участвовать в пересадке, потому что после трансплантации в организме жуткая лимфорея, может вытекать по 1,5-2 литра жидкости, а это всё тоже потери. Впрочем, этот вопрос мы уже решили, применив в недавней операции лигирование, и вытекание свели к минимуму. Так что даже в отсутствие собственно пересадок мы, хирурги, в постоянной ежедневной практике, а не сутки работаем – год отдыхаем. Мы проходим обучение, отрабатываем технику, оттачиваем механизмы наиболее быстрого доступа к кишечнику, чтобы, например, понять какой из них лучше при массивно-спаечном процессе. Это просто необходимо тренировать, ведь правильный способ уменьшает время операции, а следовательно и кровопотери и продолжительность наркоза, влияя на ряд факторов, которые в комплексе дают лучшие результаты. То же самое делают и торакальные хирурги, например, регулярно прорабатывая и улучшая технику. Так мы проводим свое свободное время.

– А долго идёт операция?

Пётр Андреевич: Часов 6-8. Но последний раз, в 2021 году, трансплантация вместе с забором органа и исследованием длилась 21 час. Тут, понимаете, пациент с синдромом короткой кишки уже, как правило, приходит к нам после неоднократных операций и часто – с осложнениями и кишечными свищами. А значит, в животе просто нет свободного места – все в спайках, что, разумеется, увеличивает длительность операции. 

– Но спайки не являются противопоказанием? 

Пётр Андреевич: Поводами для отказа будут ВИЧ, гепатиты, ну и, да, конечно, серьёзный спаечный процесс, атеросклероз, когда некуда вшиться, и аорта вся поражена, множественные свищи. Глобально противопоказаний нет.

– Еще, пожалуй, важными моментами для решения об операции являются продолжительность жизни и количество ограничений после пересадки. Какая на данный момент статистика выживаемости?

Пётр Андреевич: По мировой статистике 7-летняя выживаемость – 70%. Восстановление после пересадки обычно проходит несколько проще, чем после пересадки легких, потому что можно перевести на самостоятельное дыхание практически на следующий день после операции, а дальше зависит уже от функции органа. Из каких-то значимых изменений в жизни лишь иммуносупрессия и диета, исключающая продукты, требующие усиленной перистальтики, типа грибов, винограда, газообразующих и т.д. 

– В таком случае, если решение принято, как попасть пациенту с похожей симптоматикой или непосредственно с диагнозом СКК в программу трансплантации, минуя своего лечащего врача или фонды? Напрямую.

Бакур Темурович: Сейчас на усиленный старт программы мы готовы принимать пациентов с подобными диагнозами со всей России – хоть из Якутии, хоть из Калининграда, хоть из Владивостока – и полностью обследовать для дальнейшего решения о включении или невключении в лист ожидания трансплантации. Разумеется, бесплатно. Просто сели на поезд, поймали такси, приехали на консультацию, а дальше мы все берем на себя.

Пётр Андреевич: Несмотря на то, что НИИ изначально рассчитан на помощь москвичам, у нас есть и региональные квоты. В 2022 году их выдали не много, но в 2023 будет больше. Однако эти квоты распространяются на все программы трансплантации: печень, почки, легкие, поджелудочная железа, сердце и кишка. Соответственно, в начале года их будет много, а потом всё меньше, поэтому чем раньше пациент из другого города обратится к нам, тем выше у него шанс. 

Вазген Гагикович: На самом деле, у нас проблемы не с квотами. Есть пациент – мы ставим его в лист ожидания, и ни разу не было случая, чтобы не нашли квоту. Проблема с самими реципиентами: они либо не дожидаются органа, либо просто не знают о нас. Собственно, потому мы сейчас здесь собрались и пытаемся подсветить эту дорогу тем, кто уже ищет или прочитает статью и вдруг узнает по описанию симптомов своего друга, родственника, соседа по палате.

– Почему вы в этом заинтересованы?

Пётр Андреевич: Да просто энтузиазм. Заинтересованность… Понимаете, из этого какой-то материальной выгоды невозможно извлечь. Это тяжелейшие больные и тяжелейшие операции, которые проводятся огромной командой специалистов. Представьте, кем должен быть пациент, чтобы хоть как-то материально заинтересовать такое количество людей. Но есть еще и профессиональный интерес. Подобные пересадки не делаются у нас в стране нигде, кроме НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а, безусловно, интересно заниматься тем, в чем ты можешь сделать первый шаг. Тем более, когда речь идёт о спасении жизней. И я надеюсь, что у нас получится.

Бакур Темурович: Альтруизм и, наверное, увлеченность своим делом. Самое главное, чтобы у пациентов было видение, какой путь они могут для себя выбрать. Они ведь в принципе выходят из больницы в никуда. Перед ними закрыты абсолютно все двери. И если детей ещё опекают организации и фонды, то взрослые пребывают в абсолютной растерянности. А выхода только два, успешных выхода, я имею в виду: несколько лет на питании с помощью фондов и попытка трансплантации. И в первом случае можно попасть в опасную иллюзию. Человек садится на это питание и некоторое время чувствует себя нормально, а разрушительные процессы в печени тем временем идут. Но пациент думает, что если он уже год прожил с парентеральным питанием, то и дальше по инерции проживет. Но, к сожалению, это не так. А операции, тем более, трансплантация, пугают. И наша миссия в том, чтобы, во-первых, донести знание о возможности пересадки кишки, а во-вторых, дать шанс таким пациентам на активную жизнь с новым органом.

Как связаться:

Координатор программы, врач-хирург Бакур Темурович Цулеискири 

Телефон, Whatsapp: +79688084848

Сайт:
Отделение неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии