Боткинская больница, а теперь Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина, десятки лет оказывает помощь практически по всем направлениям медицины: более 100 отделений, 13 городских медицинских специализированных центров, работающих на базе клиники, ежегодная стационарная помощь более 100 тысячам пациентов. В 2018 году здесь была открыта программа трансплантации сразу по 4-м направлениям: пересадка почки, печени, роговицы глаза и костного мозга. С 2020 года центр уже находился на 3-м месте в Российской Федерации по количеству трансплантаций органов (почка и печень), выполняемых в одном центре в год. А в 2023 году открылась программа трансплантации сердца.

Мы поговорили с заведующим хирургическим отделением трансплантации органов и (или) тканей человека № 20, заместителем директора по научной работе ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, хирургом, д.м.н. Дроздовым Павлом Алексеевичем о программах трансплантации почки, печени и сердца, пациентах центра и ситуации с донорством в стране.

Дроздов Павел Алексеевич
заведующий хирургическим отделением трансплантации органов и (или) тканей человека № 20, заместитель директора по научной работе ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, хирург, д.м.н.

– Павел Алексеевич, давайте начнём с азов. Расскажите, пожалуйста, как многопрофильный центр, до 2018 года не связанный с трансплантацией, решился на открытие программ, причём сразу нескольких?

П.А.: Предпосылок к реализации программы трансплантации почки было очень много. К 2018 году внутри Центра сформировался огромный научно-практический кластер по нефрологии: здесь проводится гемодиализ, перитонеальный диализ, сосудистые хирурги занимаются формированием сосудистого доступа, общие хирурги – установкой катетера для перитонеального диализа, действует кафедра нефрологии РМАНПО –  получается, оказывалась вся необходимая нефрологическая помощь, кроме золотого стандарта лечения больных в терминальной стадии ХПН. Конечно, нефрологи давно мечтали о программе трансплантации, обращались к хирургам с запросами на операции. Да и больных почечной недостаточностью много, и нам приходилось направлять их в другие центры, а хотелось лечить у нас.

Что касается трансплантации печени, опять-таки к 2018 году у нас уже было специализированное гастроэнтерологическое отделение, которое занималось терапевтическим лечением больных, в основном с циррозом печени. Отделение хирургии печени и поджелудочной железы, где я тогда работал, выполняло большое количество операций на печени, любые виды резекций. Но когда речь шла о терминальной стадии и необходимости трансплантации, мы вынуждены были отдавать пациентов.

Где-то в течение полутора лет врачи занимались обучением, организаторы здравоохранения – лицензированием, и вот в середине 2018 года вся эта подготовительная работа позволила нам начать программу органных трансплантаций.

– Получается, практикующие хирурги центра прошли переподготовку как трансплантологи?

П.А.: Да. Обучение, конечно, было первым шагом. Мы все обучались в НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова как во флагманском центре трансплантации. Около 30 специалистов Боткинской больницы, все: урологи, хирурги, операционные сёстры, анестезиологи, морфологи, анестезиологи-реаниматологи, лабораторная диагностика – все там обучались официально, получая переподготовку. На протяжении где-то полугода мы ездили, смотрели на операции.

Причём мы, конечно, были в привилегированном положении, потому что у нас рядом два крупнейших трансплантологических центра: Центр Шумакова в 20 минутах езды и НИИ им. Склифосовского тоже в 20 минутах езды.

Руководитель центра трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского М.С. Новрузбеков, президент НИИ СП им. Н.В. Склифосовского М.Ш. Хубутия и директор ММНКЦ им. С.П. Боткина А.В. Шабунин

Мы учились у всех сразу: что-то подсмотрели там, что-то здесь, и в итоге самостоятельно реализовали программу. Это значит, что мы не приглашали специалистов из других центров на первые и последующие операции: первую пересадку почки и печени сделал наш главный врач, Алексей Васильевич Шабунин с трансплант-командой. Но ответственность на нас, конечно, была огромная.

– Рискованно и амбициозно одновременно.

П.А.: Да, но мы верили в свои силы, у нас был опыт, мы долго учились у лучших специалистов, поэтому всё прошло нормально. Тем более, если бы, не дай бог, у нас что-то пошло не так, наши коллеги всегда были рядом.

Первая трансплантация почки в Боткинской больнице

– А эти первые пациенты, которым вы сделали пересадку без менторства со стороны, у них всё хорошо?

П.А.: Конечно. Первая пересадка почки, 6 лет всего прошло, работает, всё нормально. А первую трансплантацию печени мы сделали нашей коллеге. Это была врач-лаборант в диагностической лаборатории. Первичный склерозирующий холангит, зуд… И да, вот так совпало, что первый орган, который нам дали, оказался её группы, ещё и донор такой же маленький по телосложению. Сейчас она уже не работает у нас, но живёт полной жизнью, периодически приходит в отделение, проходит обследование.

– Здорово! Как эти программы почки и печени развиваются сейчас?

П.А.: Знаете, органное донорство в Москве лучшее по России, количество органов большое, и это позволило нам сразу набрать обороты. В том году мы выполнили суммарно 173 пересадки, из них 51 – печень, 118 – почка и 4 – сердце. В 2024 году за 10 месяцев мы сделали ровно столько же – 173.

– Впечатляет! 

П.А.: Квоты есть, и в этом году у нас план 220. Цифра достаточно большая, но и мы растём. Трансплантации в центре стартовали с середины 2018 года: первая пересадка почки была 6 июня, а первая пересадка печени – 7 июля. За 6 месяцев мы сделали 35 пересадок (25 – почка, 10 – печень), в следующем году выполнили уже 50 трансплантаций почки и 25 – печени, 75 вместе, а через год – 107, по-моему. Ну, рост очевиден.

– А каких пересадок было больше: родственных или посмертных?

П.А.: У нас только трупные пересадки. Мы понимаем, что предлагать родственную трансплантацию в Москве, где донорство развито хорошо, и человек в течение года получит трупную почку – это всё-таки риск, зачем подвергать риску живого донора? Незачем.

– Ваша третья программа по пересадке органов – программа пересадки сердца стартовала буквально недавно, в 2023 году?

П.А.: Да, первая пересадка прошла 3 мая 2023 года. Опять-таки уже определённый опыт мы накопили: у нас огромная кардиологическая служба, два кардиологических отделения, кардиореанимация, кардиохирургическое отделение, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма, рентгенэндоваскулярное отделение очень мощное. В общем, огромный штат. И, конечно, мы нуждались в этой программе.

Первая трансплантация сердца в ММНКЦ им. С.П. Боткина

В этот раз мы вновь ездили, смотрели на операции, но теперь только в Центр Шумакова, там пересадки сердца идут каждый день. В послеоперационном ведении и иммуносупрессивной терапии мы уже были подкованы, поэтому и технические аспекты, и организационные получилось реализовать быстрее. На сегодняшний день мы выполнили 11 трансплантаций.

Тут нет такого роста, как с почкой и печенью, потому что мы не хотим забирать ни у кого этих пациентов и работаем только на наших больных, поэтому и лист ожидания не очень большой.

– Небольшой – это какой примерно?

П.А.: По почке где-то 220 человек, печень около 50, сердце 10. Примерно так.

– Как попасть в этот лист?

П.А.: Всё очень просто. Мы можем пересаживать органы только москвичам, потому что центр подчиняется Департаменту здравоохранения Москвы и работает по квотам, которые выдаёт департамент для москвичей. Так что, в принципе, любой человек с московской пропиской по своему желанию может встать к нам в лист ожидания. На сайте Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина есть наши контактные телефоны, можно звонить. Первичный приём больных в лист ожидания ведут заведующие нефрологическим отделением и гастроэнтерологическим. Разумеется, на пересадку сердца отправляют к кардиологам.

Опять же, у нас Межокружной нефрологический центр, там есть прикреплённое население. Если, например, в этом центре появляется больной, нуждающийся в пересадке, они его обследуют и приглашают к нам на консилиум.

– И потом этот человек ложится сюда в стационар?

П.А.: По-разному. Если человек молодой и говорит: «Я всё обследование сделаю сам», – мы ему даём список анализов, и он идёт обследоваться. Если пациент пожилой, и мы видим, что, скорее всего, в процессе обследования возникнут какие-то проблемы, мы можем сделать это у себя.

– В рамках ОМС, правильно я понимаю?

П.А.: ОМС, конечно, да.

Вход в отделение трансплантации ММНКЦ им. С.П. Боткина и операционный блок

– А у вас были такие пожилые пациенты?

П.А.: Да, самые пожилые – 75 лет на почку и 74 на печень. И знаете, они многим молодым дают фору. Особенно те, кто долгое время следили за своим здоровьем и регулярно наблюдались у специалистов. 

– Влияет ли возраст на сроки ожидания? И какие они в вашем центре?

П.А.: Я вам по Москве скажу. Почку здесь в среднем ждут 1,5 года, причём люди 50+ получают донорский орган быстрее, потому что сейчас основные доноры – это люди около 50 лет. Молодому 20-летнему пациенту не дадут почку от 50-летнего донора. Есть определённые критерии, в том числе и возрастные. Молодые ждут дольше, но и качество почки у них лучше. Всегда объясняем нашим пациентам: лучше подождать, но получить орган, который способен прожить 15-20 лет.

По печени, в среднем, в Москве срок ожидания 5 месяцев. По сердцу мне сложно сказать, потому что у нас опыт небольшой. Если есть ургентный статус, то там срок сокращается вообще до недели. Но мы берём пока только плановые случаи, нужен опыт. Мы трезво оцениваем свои силы и не хотим набирать опыт за счёт неблагоприятных результатов. Понимаете, тут очень важно отрегулировать работу команды. Любой результат трансплантации – это труд большого количества людей, нужно время и опыт, чтобы они сработались, чтобы каждый знал, куда идти, что делать и за чем смотреть. С сердцем мы сейчас этим и занимаемся.

Команда отделения трансплантации органов ММНКЦ им. С.П. Боткина

– По ведению до пересадки понятно, а где и как наблюдаются ваши пациенты после трансплантации?

П.А.: У нас своя палата реанимации, где наши анестезиологи-реаниматологи ведут своих же больных после пересадки. Если какие-то проблемы, не дай бог, случаются, мы пациентов сразу же спускаем в другие специализированные реанимации, чем и хороша многопрофильность центра. Но фактически у нас в реанимации всего три койки, мы быстро переводим пациентов в палаты. Почки на следующий день после операции в 95% случаев.

Палаты интенсивной терапии отделения трансплантации органов ММНКЦ им. С.П. Боткина 

– Это общие палаты? И как осуществляется в них уход, силами родственников?

П.А.: Это три трёхместные палаты для постоперационного наблюдения с собственным душем, туалетом, холодильником. Фактически всё наше отделение находится здесь, и всё рядом: операционная своя здесь, через коридор реанимация, и через дверь наши палаты. У нас всё очень компактно, чтобы наши пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, не контактировали с другими пациентами центра и избежали нозокомиальных (прим. – внутрибольничных) инфекций. Поэтому же у нас нет правила ухода родных за больными. Это неудобно ни для пациентов, ни для родственников. В принципе, запрета на посещения нет, но мы с первого же дня даём пациентам их телефоны, всегда есть возможность позвонить, пообщаться по видеосвязи, услышать родной голос.

– Да, это очень важно.

П.А.: В личной встрече нет необходимости. Я всегда говорю, объясняю, что не нужно свою инфекцию приносить пациенту, которому только что ввели мощнейший иммуносупрессивный препарат. И в принципе все понимают.

– Отделению хватает трёх палат, учитывая, что ваши планы – 220 пересадок в год?

П.А.: Мест, действительно, маловато. Центр растет, объём оказания помощи растёт, и все отделения сейчас, к сожалению, встречаются с проблемой нехватки места.

Но знаете, когда мы делали первые пересадки, как такового структурного подразделения не существовало. Отделение трансплантации официально открыли 20 июля 2018 года, а первую пересадку мы сделали в июне. И у нас не было ничего. Для почечных реципиентов нам выделили отдельную палату в урологии, печёночные больные лежали в отделении хирургии печени и поджелудочной железы. Но вскоре отделение урологии переехало, нам отдали их помещение, сделали косметический ремонт, и в 2020 году мы здесь обосновались. Теперь посмотрите: у нас своя операционная, которой мы полностью управляем, своя палата реанимации, своя суточная бригада анестезиологов, своя бригада операционных сестёр, анестезисток, отдельные комфортные палаты. Медленно, но верно развиваемся, и в принципе нас всё устраивает.

Конечно, сейчас в ММНКЦ им. Боткина введены новые суперсовременные корпуса, и на контрасте даже наше недавно отремонтированное отделение уже выглядит немного устаревшим. Но, скорее всего, этот корпус скоро тоже будет подвергаться капитальному ремонту, потому что мы увидели, как может быть, и хочется все корпуса привести в такое состояние. Так что ждём. Планы большие, они точно реализуются, просто нужно время.

– И всегда хочется какие-нибудь пациентские истории. У вас есть пациенты, которыми вы гордитесь, которых вы особенно запомнили?

П.А.: Знаете, как я скажу? Запоминаются пациенты первые и, к сожалению, те, с которыми были всегда какие-то проблемы, из которых мы героически, скажем так, выходили. Вот недавно мы проводили пересадку мужчине 70 лет. В 2014 году ему пересадили почку из-за хронической почечной недостаточности, не у нас. До этого он был на диализе, у него был гепатит, этот гепатит он вылечил, но цирроз, как вы понимаете, остался. Потом он поступил к нам, и при обследовании обнаружился рак печени и выраженный атеросклероз.  Мы долго готовили его к трансплантации, провели химиоэмболизацию, поставили стент в сердце, назначили антиагрегантную терапию. После отмены антиагрегантов мы поставили его в лист ожидания.  За эти 3 месяца химиоэмболизация ему помогла, очаг не рос. Потом антиагреганты отменили, мы его поставили в лист, и он серьёзно сломал руку. В общем, очень много тормозящих факторов было. Но пересадили, всё нормально. Вот сейчас у нас пациент с двумя органами от разных доноров.

Была больная в начале этого года, абсолютно для нас непонятный случай, мы даже хотим опубликовать. Вроде, трансплантация нормально прошла, но потом ни с того ни с сего на вторые сутки сформировался огромный абсцесс печени. Вот это прямо, я считаю, победа, потому что больше месяца мы её в реанимации лечили, дренировали, отмывали, иммуносупрессию снижали. Она ещё такая ворчливая, контролирующая всё – ну, человек учителем работает. В итоге всё хорошо, я её недавно видел, она приходила, проверялась – справились.

– Вы со всеми пациентами контакт держите?

П.А.: Да, мы всех своих пациентов наблюдаем сами.

– То есть они выписываются от вас и не идут в какие-то поликлиники по месту жительства, а остаются пациентами Боткинской больницы?

П.А.: Да. Раньше все наши пациенты направлялись в 52-ю больницу, наблюдались там, получали лекарства.  Но с 2022 года в Москве открылось 4 Межокружных нефрологических центра, в том числе и у нас, и мы теперь имеем право выписывать лекарства этим больным, и наблюдать и печеночных, и почечных, и сердечных реципиентов. Разумеется, нефрологические пациенты ведутся врачами-нефрологами, а печёночные и сердечные – гастроэнтерологом и кардиологом, которые назначают анализы, контролируют концентрацию, наблюдают пациентов в отдалённых периодах.

У нас изначально задача была сформировать замкнутый цикл лечения от момента поступления. Постановка диагноза, консервативное лечение, если нет – диализ, пересадка и дальнейшее наблюдение. В онкологии сейчас такая система по всей Москве, и вся московская медицина движется в этом направлении.  И мы не хотим, чтобы наши пациенты слышали все эти сказочные “идите туда, не знаю куда”, шли в поликлиники, сидели в одной очереди, в другой, ловили ту бактерию, другую, а потом возвращались к нам с осложнениями. Мы здесь всё сделали, чтобы пациенты знали своих врачей от начала обследования до посттрансплантационного наблюдения, и были спокойны – мы полностью вовлечены, в курсе каждого их анализа и отвечаем за весь процесс.