Отказ донорской почки: почему так бывает?
Иногда даже после удачной операции в работе трансплантата может случиться сбой. Объясняем, из-за чего так происходит и можно ли это предотвратить
Пересадка почки – самый распространенный и востребованный вид трансплантации в мире. Результаты операций характеризуются довольно хорошими показателями: примерно половина трансплантатов функционирует 10 и более лет, пациенты не нуждаются в диализе, ведут активный образ жизни.
Однако иногда, даже после технически успешно проведенной трансплантации, могут развиться осложнения, приводящие к нарушению работы пересаженной почки или полной утрате ее функции. Объясняем, из-за чего так происходит и можно ли это предотвратить.
Содержание
Отказ трансплантата из-за проблем с донорским органом
Отказ трансплантата из-за тромбоза
Отказ трансплантата из-за инфекции
Отказ трансплантата из-за побочных действий лекарств
Отказ трансплантата из-за несоблюдения рекомендаций
Отказ трансплантата из-за рецидива основного заболевания почек
Проблемы с донорским органом
Перед трансплантацией, с применением современных тестов и технологий, донорскую почку оценивает целая команда специалистов. Только если ее состояние отвечает всем требованиям, орган признают пригодным для пересадки. Несмотря на это, после операции события могут развиваться по трем сценариям.
Нормальная начальная функция трансплантата
В данном случае донорская почка выделяет достаточное количество мочи и быстро нормализует уровень мочевины и креатинина в крови. При этом потребность в диализе отсутствует, поскольку трансплантат функционирует правильно.
Отсроченная функция трансплантата
Иногда после трансплантации пациент все же нуждается в заместительной почечной терапии в течение некоторого времени. Дело в том, что порядка 30-40% почек от посмертного донора и около 5% от родственного могут работать не совсем правильно. В большинстве случаев причиной дисфункции является ишемическое повреждение клеток почечных канальцев – острый канальцевый некроз. Такая ситуация часто обратима. Клетки восстанавливаются в течение 1–3 недель после операции, и пациента выписывают из клиники с функционирующим трансплантатом.
Первично-нефункционирующий трансплантат
Существуют ситуации, когда несмотря на технически безупречно проведенную операцию, трансплантат не начинает работать даже спустя время. При пересадке от посмертного донора так происходит в 5-8% случаев, от родственного – в 1-3%. Причиной осложнения, в основном, является ишемическое повреждение. Но из-за степени его тяжести или ограниченной способности к регенерации изменения необратимы. Для пациента это означает, что ему предстоит вернуться на диализ.
Тактика врачей в отношении трансплантата может быть разной. Довольно часто во избежание возможных осложнений его удаляют, чтобы после провести повторную пересадку.
Тромбоз
В почке, как и в любом другом органе, находится множество кровеносных сосудов. Иногда в них может образоваться сгусток свернувшейся крови – тромб. Это нарушает кровоснабжение трансплантата, без которого он не может нормально работать. В конечном счете тромбоз ведет к необратимой утрате функции пересаженной почки. При незамедлительно начатой терапии, направленной на растворение тромба, или при его хирургическом удалении иногда возможно восстановить функцию трансплантата.
Тромбоз сосудов донорской почки является довольно редким осложнением, которое, как правило, развивается в раннем послеоперационном периоде. Риск возникновения этого явления после выписки минимален, однако может возрастать в особо жаркие летние дни при недостаточном потреблении жидкости.
Перед пересадкой одной из задач врача является оценка предрасположенности пациента к тромбозам. Для этого крайне важно собрать полноценный анамнез. Если у вас или ваших родственников была данная патология, обязательно сообщите об этом врачу. При подозрении на тромбофилию будут проведены дополнительные тесты, в том числе генетические, и подобрана профилактическая антикоагулянтная терапия, которая снизит риск этого осложнения.
Инфекция
Прием иммунносупрессоров после трансплантации необходим для подавления иммунитета, чтобы донорский орган не отторгался. Но из-за препаратов увеличивается риск заражения и развития инфекционных осложнений, которые влияют на работу трансплантата. Особенно в течение первых месяцев после операции важно избегать контактов с болеющими, в том числе родственниками, не посещать места массового скопления людей во время сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями и гриппом. В общественном транспорте, магазинах, поликлиниках имеет смысл надевать маску.
Чтобы снизить риски заражения и тяжесть течения некоторых инфекций, еще до трансплантации важно провести полноценную вакцинацию. В течение первых трех-шести месяцев после операции, когда уровень иммуносупрессии достаточно высок, к терапии добавляют профилактические препараты против цитомегаловируса и возбудителя пневмоцистной пневмонии.
Пациентам с рецидивирующими мочевыми инфекциями (хронический пиелонефрит, поликистоз с инфицированием кист) с целью санации их очагов может потребоваться удаление собственных почек еще до трансплантации.
Побочные действия лекарств
Некоторые препараты могут быть токсичны для почки, поэтому не стоит принимать самостоятельных решений при подборе лекарств. Даже любая биологически активная добавка или витамины могут навредить, если совмещать их с иммуносупрессией. Обязательно нужна консультация с врачом, он подскажет, что наиболее безопасно в конкретном случае.
Несоблюдение медицинских рекомендаций
Если диализ отнимает много времени и сил, то после трансплантации пациенты начинают вести самую обычную жизнь. Может показаться, что организм работает так же, как до болезни, и прием назначенной терапии необязателен. Хотя современные иммунодепрессанты в правильно подобранных дозах практически не вызывают нежелательных последствий, иногда они все-таки возможны. Из-за этого некоторые пациенты самостоятельно решают отменить терапию, хотя это категорически противопоказано. Пропуск нескольких приемов препаратов может никак не ощущаться самим реципиентом, но этого вполне достаточно для развития реакции отторжения. Даже при быстро начатом лечении не всегда удается купировать последствия, что приводит к утрате трансплантата.
К группе риска относятся пациенты, которым провели пересадку почки в детском возрасте. В данном случае прием иммуносупрессии сначала контролируется родителями, но по мере того, как ребенок взрослеет, это становится его персональной обязанностью. Некоторые, не понимая важности и цели приема медикаментов, бросают их пить, что неизбежно приводит к утрате пересаженного органа.
Пациенту необходимо не только четко соблюдать прием иммуносупрессии, но и выполнять рекомендации относительно образа жизни, рациона питания, физической активности. Независимо от срока, прошедшего после операции, очень важен регулярный лабораторный контроль функции трансплантата и уровня иммунодепрессантов в крови. Также необходимо наблюдение врача-нефролога. Только в таком случае возможно рассчитывать на длительную работу пересаженной почки.
Рецидивирующее заболевание
Некоторые заболевания, которые стали причиной почечной недостаточности, могут поразить и трансплантат. Это нарушает его функцию и в конечном счете способно привести к утрате донорской почки. Чаще всего к рецидивирующим относятся следующие болезни:
– некоторые формы гломерулонефритов. Наиболее агрессивным считается фокальный и сегментарный гломерулосклероз;
– атипичный гемолитико-уремический синдром – развивается в отсутствии специфической профилактики;
– диабетическая нефропатия – может вернуться при неадекватном контроле уровня сахара в крови.
Для установления причины дисфункции и назначения эффективного лечения всегда требуется выполнить биопсию трансплантата.
Сверхострое и острое отторжение
Сверхострое отторжение считается крайне редким осложнением, которое происходит менее, чем в 0,5% случаев. Оно всегда губительно для трансплантата. Сверхострое отторжение развивается вскоре после восстановления кровотока в донорском органе. Причиной является наличие у пациента антител, которые были сформированы еще до пересадки и направлены против определенных антигенных структур пересаженной почки. На сегодня выполняют целый ряд предоперационных тестов, чтобы исключить вероятность такой ситуации. Их точность составляет 99,5 – 99,9%.
Острое отторжение представляет собой быстро срабатывающую и протекающую реакцию организма пациента на донорский орган. Клетки иммунной системы распознают чужеродные уникальные структуры трансплантата – донорские антигены, резко увеличивают свое количество и атакуют донорскую почку. Острое отторжение может возникнуть в любое время после пересадки, однако в течение первых месяцев вероятность этого выше. Данное осложнение развивается примерно у 10-15% пациентов.
Этот вид отторжения всегда сопровождается существенным повышением уровня креатинина – более чем на 20% от обычного. Наблюдается также протеинурия, то есть белок в моче, – более 1 г/л. В некоторых случаях, но не всегда, появляются боли в области трансплантата, повышение температуры тела и артериального давления. При отторжении может сокращаться темп мочеотделения, однако это необязательно. По этой причине так важно своевременное обращение к специалисту, а также регулярная сдача анализов.
Диагноз может быть установлен врачом на основании клинической и лабораторной картины или по результатам биопсии трансплантата. Эффективность лечения зависит от того, как быстро к нему смогут приступить. Терапия, как правило, проводится в условиях стационара и заключается в усилении иммуносупрессии за счет внутривенного введения глюкокортикостероидов – пульс-терапии. При некоторых формах отторжения могут потребоваться другие препараты (например, поликлональные антитимоцитарные антитела, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб и другие), проведение плазмафереза или процедур иммуноадсорбции.
Хроническое отторжение
Хроническое отторжение развивается медленно и может начаться через годы после трансплантации. Чаще всего оно происходит в результате потери бдительности пациента – нарушения регулярности приема препаратов, пропуска посещения врача. Согласно опросам, через пять лет после пересадки у пациента ослабевает чувство тревоги за трансплантат, что часто ведет к неполному выполнению врачебных рекомендаций. В итоге это может повлечь за собой потерю донорского органа. Наиболее частым сигналом к этому являются артериальная гипертензия и появление белка в моче.
Отказ трансплантата: как пережить?
На потерю трансплантата пациенты реагируют по-разному. Поскольку каждая ситуация индивидуальна, невозможно предугадать, как ее воспримет пациент. Когда почка перестает функционировать сразу после пересадки, чаще всего люди испытывают шок и разочарование.
Некоторые говорят, что они чувствуют себя покинутыми – так часто происходит в случаях, если по той или иной причине донорский орган был удален. Пациентам кажется, что они находятся в некой “серой зоне”, где они больше не являются реципиентами почки, но в то же время не относят себя к диализному сообществу.
Кто-то, наоборот, испытывает облегчение, вернувшись на диализ. Такое возможно, если этому предшествовало большое количество осложнений со стороны пересаженного органа – многократные госпитализации, лечение симптомов почечной недостаточности, побочные эффекты от лекарств.
Тем не менее, для многих вновь прибегнуть к диализу – это повод для разочарования. Вне зависимости от того, как долго работала почка, эта новость обескураживает. Пациенты оказываются психологически не готовы к такому повороту событий.
Следует понимать, что задача врача заключается не только в лечении пересаженного органа, но и пациента в целом. Если в борьбе за сохранение трансплантата существует повышенный риск для больного, выбор делается в пользу спасения его жизни.
Часто утрата функции трансплантата происходит медленно – в течение месяцев или даже лет. В такой ситуации крайне важно своевременно возобновить диализную терапию. Тактика в отношении донорской почки может быть различной. Если трансплантат не представляет угрозу отторжения или инфекции, его не удаляют – постепенно в нем сокращается кровоток, почка уменьшается в размерах. Иммуносупрессивная терапия плавно минимизируется или отменяется полностью.
Повторная трансплантация является обычной практикой, однако сопряжена с несколько большими иммунологическими рисками. Для данной операции может быть использована почка как посмертного, так и родственного донора. При планировании принципиально важно установление причины утраты предыдущего трансплантата и восстановления последовательности событий, которые привели к его потере. Пациент при этом является активным участником процесса.
В любом случае, если донорская почка перестала работать, стоит сосредоточиться на вещах, которые помогут двигаться к позитивному будущему. Например, можно проконсультироваться с врачом о повторной пересадке или поговорить с родными о возможности донорства. Это самый полезный способ справиться с разочарованием от потери трансплантата.
Полезные материалы
