Достижение толерантности, т.е. отсутствия реакции со стороны иммунной системы на пересаженный орган без использования иммунодепрессантов — цель работы многих учёных по всему миру и мечта пациентов. Известны случаи развития спонтанной толерантности, когда после постепенного, пристально контролируемого врачами снижения иммуносупрессии и в конце концов после её отмены отторжение трансплантата не происходило. Также имеются наблюдения, когда у единичных пациентов, самостоятельно прекративших приём препаратов, пересаженный орган продолжал функционировать. Попытки найти что-то общее между такими случаями и разгадать тайну спонтанной толерантности пока не дали плодов.

Другим подходом является индукция толерантности — направленное воздействие на иммунную систему пациента перед трансплантацией органа. Были предложены и исследовались различные протоколы, однако реально эффективными оказались очень агрессивные схемы подготовки, которые хотя и позволяли добиться толерантности у некоторых пациентов, однако сопровождались неприемлемо высокой частотой осложнений, в том числе жизнеугрожающих. Исследования в этом направлении продолжаются, а новым шагом вперед стало сообщение ученых из Лос-Анджелеса.

В начале октября в журнале Lancet было опубликовано описание клинического наблюдения, в котором 28-летнему мужчине с IgA-нефропатией, перенесшему пересадку почки от брата, удалось отменить иммуносупрессию. Уникальность этого случая заключается в том, что индукция толерантности проводилась не до трансплантации, а спустя 14 месяцев после операции. Подготовка включала в себя три основных компонента: инфузии антитимоцитарного глобулина, облучение радиацией лимфоидных органов, введение стволовых гематопоэтических клеток (CD34+) и T-лимфоцитов (CD3+), полученных от его брата — донора почки.

Иммуносупрессивную терапию постепенно редуцировали, а её полная отмена произошла спустя 7,5 месяцев после индукции толерантности. На протяжении этого времени функция трансплантата в целом оставалась стабильно нормальной, однако через месяц после введения донорских клеток был отмечен практически двукратный рост креатинина. Выполненная биопсия исключила отторжения, а причиной дисфункции была нефротоксичность такролимуса.

Этот случай, естественно, внёс значительный вклад в работы по индукции толерантности. Без сомнений, важные данные будут получены при последующем наблюдении. Тем не менее, оценивая риски и пользу для больного, вряд ли можно считать проведенное лечение оправданной мерой борьбы с нефротоксичностью ингибиторов кальциневрина. Высокая, практически максимальная иммунологическая совместимость (2 гаплотипа HLA) донора и реципиента, позволяла если не полностью отменить такролимус, то использовать его минимальные концентрации. Вероятность успешной полной отмены иммуносупрессии без каких-либо мер по индукции толерантности также представляется очень высокой. Зачем же было всё это делать? Ответ прост: с исследовательской точки зрения это идеальный случай, чтобы испытать новый метод. Пациент молод, не имеет серьёзных сопутствующих заболеваний, риски осложнений не велики, а успех практически гарантирован. Авторы не останавливаются на этом в своей статье, однако можно предположить, что решение индуцировать толерантность точно не было простым.

Lum EL, Nassiri N, Kogut N, et al. Delayed immune tolerance through donor haematopoietic stem cell infusion 14 months after kidney transplantation. Lancet. 2024;404(10460):1346. doi:10.1016/S0140-6736(24)01935-4