Трансплантация печени –  это метод лечения, который даёт шанс на жизнь. Однако важно понимать, что это не излечение навсегда, это новая борьба в лучших условиях, ведь ваш организм воспринимает новую печень как чужеродный объект. Это естественная реакция иммунной системы, задачей которой является защита от всего инородного. Чтобы предотвратить атаку иммунитета на пересаженный орган, необходимо принимать специальные препараты – иммунодепрессанты. Несмотря на это, существует риск развития реакции отторжения. По сравнению с другими органами (почкой, сердцем, лёгкими) отторжение при трансплантации печени возникает реже и основной его причиной является пропуск приёма лекарств пациентом. Знание о том, что такое отторжение, как часто оно бывает, как проявляется и как предотвращается, важно для долгосрочного успеха трансплантации и вашего здоровья.  

Что такое отторжение трансплантата?  

Отторжение – это процесс, при котором иммунная система распознаёт клетки пересаженной печени как чужеродные и пытается их уничтожить. Чтобы этого не произошло, нужно постоянно подавлять активность иммунных клеток. Это основная причина, почему приём иммунодепрессантов является обязательным и непрерывным.  

Существует три основных типа отторжения:  

• Сверхострое: крайне редко встречается при трансплантации печени. Возникает в течение минут или часов после операции из-за наличия в крови реципиента предсуществующих антител против донорского органа. 
  
  
• Острое клеточное отторжение. Развивается обычно в первые недели или месяцы после трансплантации (пик риска – первые 3 месяца), но может случиться и позже, особенно если снижена иммуносупрессия или были пропуски. При остром отторжении иммунные клетки (лимфоциты) атакуют клетки печени, сосудов и желчных протоков донорского органа. Острое отторжение при своевременной диагностике и лечении обычно обратимо и не приводит к необратимой потере функции трансплантата. 
  
  
• Хроническое (дуктопеническое) отторжение. Развивается постепенно, обычно через месяцы или годы после трансплантации. Это постоянное повреждение и постепенное исчезновение мелких желчных протоков (дуктопения) и поражение сосудов печени. Это более серьёзное состояние, которое может привести к медленной, но необратимой утрате функции трансплантата и необходимости повторной трансплантации. Часто является следствием повторных или плохо контролируемых эпизодов острого отторжения.  

Как часто встречается отторжение пересаженной печени?  

Острое клеточное отторжение является относительно частым осложнением в раннем послеоперационном периоде. Статистика показывает, что от 20% до 50% реципиентов печени переносят хотя бы один эпизод отторжения в течение первого года после трансплантации, особенно в первые 1-3 месяца. Часто об этом не узнают ни пациент, ни доктор, потому что печень самостоятельно справляется с лёгким отторжением даже без отклонений в анализах. Риск снижается со временем, но никогда не исчезает полностью.  

Хроническое отторжение встречается гораздо реже, чем острое, благодаря современным схемам иммуносупрессии и лучшему контролю за острыми эпизодами. Его частота составляет менее 5-10% пациентов через 5-10 лет после трансплантации.  

Важно! Эти цифры – ориентировочные. Ваш индивидуальный риск зависит от множества факторов: причины трансплантации, схемы иммуносупрессии, аккуратности соблюдения режима приема лекарств, наличия инфекций и других сопутствующих состояний.  

Как проявляется отторжение?  

Коварство отторжения часто заключается в том, что на ранних стадиях оно может протекать без каких-либо признаков или с очень неспецифическими симптомами. Именно поэтому так важен регулярный мониторинг лабораторных показателей. Однако знать возможные симптомы необходимо. Они могут развиваться на продвинутых стадиях отторжения, когда начинает страдать работа пересаженной печени. 

Клинические проявления  

• Лихорадка: повышение температуры тела без явных признаков инфекции (простуда, кашель и т.д.),  
• Боль или дискомфорт в правом подреберье: чувство тяжести, распирания, болезненности в области печени,  
• Желтуха: пожелтение кожи, склер глаз и потемнение мочи, связано с повышением уровня билирубина,  
• Общая слабость, утомляемость, недомогание,  
• Потеря аппетита, тошнота,  
• Асцит (появление жидкости в животе) или отёки на ногах,
• Кожный зуд: Часто связан с накоплением желчных кислот при нарушении оттока желчи.  

Хроническое отторжение часто развивается скрыто. Симптомы могут быть стертыми или напоминать признаки прогрессирующего заболевания печени (усиление желтухи, зуда, асцита, отёков).  

Лабораторные проявления (самые важные и ранние маркеры)

Именно изменения в анализах крови часто становятся первым сигналом о проблеме, еще до появления симптомов. Ваш врач будет регулярно назначать анализы крови 

• Повышение активности ферментов печени:  
  • АЛТ и АСТ указывают на повреждение клеток печени. При остром отторжении АЛТ/АСТ обычно повышаются первыми и значительно. 
  • Щелочная фосфатаза (ЩФ) и ГГТ: указывают на повреждение желчных протоков или нарушение оттока желчи (холестаз). Их повышение характерно и для острого отторжения, и особенно для хронического отторжения. 
• Повышение уровня билирубина (общего и прямого). Билирубин ключевой показатель работы печени. Его рост при повышенных ферментах печени – серьёзный сигнал.  
• Изменения показателей синтетической функции печени:  
  • Снижение уровня альбумина в крови.  
  • Увеличение МНО (Международное нормализованное отношение): указывает на ухудшение свертываемости крови, так как печень синтезирует факторы свертывания.  
• Изменение уровня иммунодепрессантов в крови: неожиданное снижение концентрации такролимуса, циклоспорина, эверолимуса ниже терапевтического диапазона может способствовать развитию отторжения. Однако отторжение может развиться и при целевых (нужных  для вас) уровнях препаратов. Если отторжение приводит к нарушению функции трансплантата, концентрация может резко подниматься и резко падать, это усугубляет ситуацию и требует частого контроля и очень аккуратного изменения доз со стороны врача.

Инструментальные исследования

• УЗИ печени и желчных протоков позволяет оценить структуру органа, кровоток, исключить другие причины ухудшения функции (например, тромбоз сосудов, стриктуры желчных протоков).
• КТ и МРТ не показывают отторжение, но часто бывают необходимы для исключения проблем с артериями, венами и желчными протоками. 
• Биопсия печени (золотой стандарт диагностики отторжения). Процедура, при которой с помощью тонкой иглы под контролем УЗИ берется маленький фрагмент ткани печени для исследования под микроскопом. Гистологический анализ позволяет точно подтвердить диагноз отторжения, определить его тип (острое/хроническое) и степень тяжести, а также исключить другие причины дисфункции трансплантата (рецидив основного заболевания, лекарственное поражение, вирусную инфекцию). Решение о необходимости биопсии принимает врач на основании клинической картины и лабораторных данных.  

Профилактика отторжения – это ваша главная задача!  

Предотвращение отторжения – это совместная работа вашей команды трансплантологов и вас самих. Основные стратегии:  

• Аккуратный приём иммунодепрессантов – это самое важное. Приём лекарств строго по назначенной схеме (точная доза, точное время) является абсолютной необходимостью на протяжении всей жизни.  
• Никогда не пропускайте приём. Даже однократный пропуск может спровоцировать отторжение.  
• Никогда не изменяйте дозу самостоятельно. Нельзя уменьшать дозу, если вам кажется, что вы “и так хорошо себя чувствуете”, или увеличивать, если вы подозреваете отторжение. Любые изменения дозы – только по указанию вашего трансплантолога.  
• Планируйте заранее: всегда имейте запас лекарств. Берите их с собой в поездки с запасом. Установите напоминания на телефон.  
• Ведите регулярный мониторинг концентрации иммунодепрессантов в крови: анализы на уровень такролимуса, эверолимуса, циклоспорина и др. в крови (концентрация) проводятся регулярно по графику, назначенному врачом. Это позволяет подобрать оптимальную дозу: достаточную для подавления отторжения и минимально возможную, чтобы снизить риск побочных эффектов.  
• Точно соблюдайте график визитов и обследований: регулярные осмотры у трансплантолога, терапевта, контрольные лабораторные анализы (печёночные пробы, общий анализ крови, креатинин, глюкоза и др.) и инструментальные исследования необходимы для раннего выявления любых проблем, включая отторжение или побочные эффекты терапии.  
• Будьте на связи с врачом. Внимательно изучайте информацию, которую вам дают врачи. Не стесняйтесь задавать вопросы, если что-то непонятно.  
• Немедленно сообщайте врачу, если: 
  • у вас появились любые из перечисленных выше симптомов (лихорадка, боль в животе, желтуха, сильная слабость, тошнота);
  • если у вас заканчиваются лекарства и есть проблемы с их получением;
  • если вам назначили новые лекарства (многие препараты влияют на уровень иммунодепрессантов).  

Лечение отторжения  

Если диагностировано отторжение (особенно острое), не паникуйте! В большинстве случаев оно успешно лечится.  

Острое клеточное отторжение

• Пульс-терапия высокими дозами кортикостероидов (метилпреднизолон) – основной метод лечения. Обычно проводится коротким курсом внутривенно в стационаре или амбулаторно.  
• Усиление базовой иммуносупрессии – временное увеличение дозы основных иммунодепрессантов (такролимуса, циклоспорина).  
• Антитела к иммунным клеткам:  в случаях когда кортикостероиды не помогают может применяться антитимоцитарный глобулин (АТГ), моноклональные антитела  или препараты, блокирующие другие пути иммунного ответа.  

Хроническое отторжение

Лечение сложнее и часто менее эффективно. Оно направлено на замедление прогрессирования и может включать:  

• Смену схемы иммуносупрессии;  
• Повторные курсы высоких доз кортикостероидов;  
• Использование микофенолата мофетила, сиролимуса/эверолимуса;  
• В случае развития необратимой печеночной недостаточности – оценку на повторную трансплантацию.  

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol. 2024;81(6):1040-1086. doi:10.1016/j.jhep.2024.07.032

Neuberger, J.M., et al., Practical Recommendations for Long-term Management of Modifiable Risks in Kidney and Liver Transplant Recipients: A Guidance Report and Clinical Checklist by the Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation (COMMIT) Group. 2017. 101(4S): p. S1-S56.9780128008836