В ноябре 2020 года врачи из парижской клиники Georges Pompidou представили в журнале Lancet результаты первой в мире ретрансплантации лица. Как известно, потребность в повторной трансплантации органов возникает относительно часто. В зависимости от трансплантационной программы до 10% операций могут быть ретрансплантациями. Потребность в повторной пересадке может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, например, из-за первичного отсутствия функции трансплантата или хирургических осложнений, так и в отдаленные сроки, например, из-за рецидива основного заболевания или отторжения.

Пациент, о котором идет речь в статье, перенес первую пересадку тканей лица в 2010 году. Показанием к операции был нейрофиброматоз I типа. Количество и размер нейрофибром, а также степень деформации тканей не позволяло выполнить полноценное корректирующее хирургическое вмешательство. Трансплантация была единственным шансом добиться необходимой физической и социальной адаптации. Операция и послеоперационный период протекали вполне гладко. Однако через 6 лет у пациента было диагностировано гуморальное отторжение, обусловленное высоким уровнем антител к антигену донора HLA-B51. Несмотря на различные модификации иммуносупрессивной терапии в течение следующих двух лет уровень антител продолжал оставаться очень высоким. Диагноз отторжения несколько раз был подтвержден с помощью биопсии. Постоянно протекающее иммунное повреждение привело к воспалению, фиброзу, а затем и прогрессирующему некрозу тканей трансплантата. Учитывая бесперспективность дальнейшего консервативного лечения, в конце октября 2017 года пациент был внесен в лист ожидания на повторную трансплантацию.

В своем сообщении врачи подчеркивают, что отторжение не только привело к появлению косметических дефектов, но сопровождалось постоянной сильной болью. Поврежденные участки инфицировались, что на фоне иммуносупрессивной терапии представляло большой риск развития сепсиса. Ситуация складывалась таким образом, что единственным шансом сохранить жизнь пациенту было удаление инфицированного трансплантата и полная отмена иммуносупрессии. Операция была выполнена 1 декабря 2017 года, а образовавшийся обширный дефект был временно (до появления нового трансплантата) замещен дермальным матриксом – такой материал иногда называют искусственной кожей. Несмотря на все предпринятые меры избежать инфицирования искусственной кожи не удалось и через неделю материал также пришлось удалить, а на раневую поверхность поместить расщепленный кожный лоскут, взятый с бедра пациента.

После удаления трансплантата стало возможным отменить иммуносупрессивную терапию, однако лечение инфекционного процесса продолжало требовать больших усилий. Пациент находился в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких. Для планирования будущей пересадки была выполнена компьютерная томография с контрастированием сосудистого русла. Результаты исследования поставили перед командой врачей сложную задачу: длительно протекающее отторжение, инфекционный процесс, многократные хирургические вмешательства привели к повреждению сосудов пациента. Чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение нового трансплантата пришлось модифицировать как технику самой трансплантации, так и технику изъятия тканей донора. Все этапы предстоящей операции были неоднократно отработаны хирургическими бригадами в анатомическом театре.

Несмотря на то, что состояние пациента стабилизировалось и позволяло выполнить трансплантацию, в течение следующего месяца в клинику не поступило не одного сообщения о появлении потенциального донора. Для того чтобы увеличить шансы как можно скорее получить трансплантат в работу были включены все донорские службы Франции.

15 января 2018 года донор появился. Им стал 22-летний мужчина, которому был установлен диагноз смерти мозга. Клиника, в которой находился донор, располагалась в 400 км от центра трансплантации. Поэтому для сокращения времени консервации операции были начаты одновременно двумя бригадами. Изъятие трансплантата было выполнено по ранее разработанному плану, который также предусматривал создание специальной маски, полностью сохраняющей внешний вид погибшего человека.

Для профилактики ишемического и реперфузионного повреждения впервые в клинической практике стандартный консервирующий раствор был дополнен новым компонентом, который позволил насытить его кислородом. На такую модификацию потребовалось специальное разрешение министерства здравоохранения.

Если все хирургические вопросы удалось решить на подготовительном этапе, то предугадать степень иммунологической совместимости донора и реципиента было невозможно. Результаты проведенных тестов были неутешительными: у донора и реципиента не было ни одного совпадения по антигенам системы HLA, а что хуже всего, кросс-матч был положительным. Это означало, что вероятность сверхострого (практически моментального и необратимого) отторжения был крайне высокой. Отчетливо понимая все риски, команда врачей под руководством профессора Laurent Lantieri, приняла решение двигаться дальше – шансов дождаться другого трансплантата у пациента не было. Протокол иммуносупрессивной терапии был радикально пересмотрен и расширен за счет применения методик удаления антител, препаратов, позволяющих нейтрализовать их повреждающий эффект и замедлить их повторное образование.

Операция прошла по намеченному плану, однако осложнилась массивной кровопотерей: пациенту было перелито 32 дозы крови, 30 доз плазмы, 9 доз тромбоцитов. Подготовительный этап занял 9 часов, сама ретрансплантация длилась 5 часов. Общее время консервации трансплантата составило 7 часов 50 минут.

Свое новое лицо пациент увидел на десятый день после ретрансплантации. Этот момент крайне важен и может сопровождаться тяжелой психологической травмой – непринятием своего нового облика. Благодаря работе психологов и психиатров, которые, начиная еще с первой пересадки и во время ожидания ретрансплантации, сопровождали пациента, это событие прошло гладко. Учитывая колоссальные риски, с которыми была связана ретрансплантация, можно сказать, что послеоперационный период протекал вполне благополучно. Однако несколько раз пациент сталкивался с эпизодами инфекций, а на некоторых контрольных биопсиях регистрировались признаки отторжения, со всеми этими осложнениями удалось справиться. Вставать с кровати он начал уже на 12 день после операции, а говорить и самостоятельно принимать пищу – на 30 день.

Продолжительность госпитализации составила 12 месяцев: три месяца до трансплантации (из них 6 недель в реанимации после удаления первого трансплантата), еще два месяца в отделении интенсивной терапии после ретрансплантации и шесть месяцев в отделении пластической хирургии и 18 октября 2018 года был выписан домой.

Спустя два года состояние реципиента удовлетворительное, качество жизни постепенно улучшается, он вернулся к работе библиотекарем.