Иммуносупрессивная терапия жизненно необходима для предотвращения отторжения пересаженного органа. Однако она же делает реципиентов более уязвимыми к определённым инфекциям. Одной из них является пневмоцистная пневмония. Это серьёзная, потенциально опасная инфекция. Но, если вы осведомлены о том, что это такое и соблюдаете рекомендации по профилактике, то бояться её не стоит. В этой статье, мы расскажем подробнее, что такое пневмоцистная инфекция, как она проявляется и что делать, чтобы предотвратить и вылечить её.

Что такое пневмоциста? 

Это микроорганизм Pneumocystis jirovecii (ранее называвшимся Pneumocystis carinii). Это не бактерия, не простейшее и не грибок в привычном понимании, а особый тип дрожжеподобного гриба.

Здоровые люди с неослабленным иммунитетом обычно не болеют пневмоцистной инфекцией или переносят её бессимптомно. В основном она развивается у людей с угнетённой иммунной системой, в том числе на фоне приёма препаратов после трансплантации. Риск пневмоцистной пневмонии наиболее высок в первые 6-12 месяцев после трансплантации, но сохраняется пожизненно, особенно при необходимости интенсивной иммуносупрессии или её усиления для лечения отторжения, аутоиммунных и воспалительных заболеваний.

Считается, что Pneumocystis jirovecii широко распространён в окружающей среде. Заражение может происходить воздушно-капельным путём при вдыхании микроорганизмов. Также возможна реактивация “дремлющей” инфекции на фоне подавления иммунитета.

Почему пневмоцистная инфекция характерна для реципиентов? 

Иммунодепрессанты подавляют активность именно тех клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов), которые необходимы для защиты от Pneumocystis jirovecii. Без этой защиты микроорганизм легче размножается в лёгких, вызывая тяжелое воспаление, которое нарушает газообмен (поступление кислорода в кровь и выведение углекислого газа) и может привести к острой дыхательной недостаточности. Если развивается пневмоцистная пневмония скорее всего потребуется госпитализация, для лечения и интенсивного наблюдения. Иногда пневмоцистная пневмония может спровоцировать отторжение трансплантата из-за системного воспаления и стресса.

Профилактика

Приём триметоприм/сульфаметоксазола (Ко-тримоксазол, Бисептол, Бактрим) самая эффективная и надёжная мера борьбы с пневмоцистной инфекцией. Учитывая тяжесть её течения у реципиентов, профилактика является обязательной и крайне важной стратегией. Она многократно снижает риск развития заболевания, поэтому назначается всем реципиентам солидных органов (почки, печень, сердце, лёгкие, поджелудочная железа, кишка) в течение всего периода интенсивной иммуносупрессии.

Препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии

Препарат выбора: 

• Триметоприм/Сульфаметоксазол (Ко-тримоксазол, Бисептол) в низкой дозе 480 мг в сутки. Принимается ежедневно. Это самый эффективное, хорошо изученное и относительно недорогое лекарство. Препарат также защищает от некоторых других инфекций (токсоплазмоз, листериоз, нокардиоз, инфекции мочевыводящих путей).

Альтернативные препараты (при непереносимости или аллергии на Ко-тримоксазол): 

• Дапсон (ежедневно). Требует контроля анализа крови (риск анемии).
• Пентамидин в аэрозоле (ингаляционно 1 раз в месяц). Менее эффективен, чем Ко-тримоксазол и Дапсон. Может вызывать бронхоспазм.
• Атоваквон (ежедневно). Дорогостоящий препарат.

Ко-тримоксазол после трансплантации обычно начинают принимать сразу после отмены других антибиотиков. Стандартная длительность профилактики до 6, иногда 12 месяцев после трансплантации – период наиболее интенсивной иммуносупрессии и высокого риска. У реципиентов  лёгких и кишки профилактика может применяться пожизненно.

Профилактика может быть продлена или назначена вновь при следующих факторах риска:

• снижение лимфоцитов в крови (лимфопения ≤500 кл/мкл),  
• усиление иммуносупрессии при лечении отторжения острого и хронического,
• длительная высокодозная иммуносупрессивная терапия по другим причинам (например, при сопутствующих аутоиммунных заболеваниях), а также применение ритуксимаба, алемтузумаба, антитимоцитарного глобулина,
• перенесённый эпизод пневмоцистной инфекции.

Решение о длительности профилактики принимает трансплантолог индивидуально, так как у препаратов есть свои особенности. Но в целом триметоприм/сульфаметоксазол достаточно безопасен, в том числе при длительном применении в течение многих месяцев.

Принимайте препарат регулярно, точно в назначенной дозе и по назначенной схеме. Пропуски приема резко снижают эффективность профилактики.

Если у вас есть побочные эффекты (сыпь, тошнота, изменения в анализах крови), не прекращайте приём самостоятельно, сообщите об этом врачу. Можно подобрать альтернативный препарат или скорректировать дозу. Иногда врач вынужден на время отменить профилактику из-за снижения лейкоцитов и нейтрофилов в крови. После восстановления их уровня Ко-тримоксазол назначается снова.

Несмотря на приём профилактической терапии, соблюдайте другие меры инфекционной предосторожности. Ко-тримоксазол не защищает от ОРВИ, гриппа, КОВИДа и других инфекций.

• Избегайте тесного контакта с людьми, больными ОРВИ или пневмонией.
• Соблюдайте правила личной гигиены (мытьё рук, антисептики).
• Регулярно посещайте врача и проходите назначенные обследования.
• Вакцинируйтесь от пневмококка, гриппа КОВИДа, коклюша.

Проявления пневмоцистной пневмонии

Симптомы пневмоцистной пневмонии часто развиваются постепенно , в течение нескольких дней или даже 1-3 недель, и могут быть поначалу неспецифичными, то есть такими, которые бывают при обычной ОРВИ или других проблемах со здоровьем:

• Нарастающая одышка (диспноэ) – это характерный и самый важный симптом. Сначала может возникать только при физической нагрузке (подъём по лестнице, быстрая ходьба), затем и в покое. Не игнорируйте даже лёгкую одышку, при её появлении всегда нужно посоветоваться с врачом.
• Сухой, непродуктивный кашель: кашель без мокроты или с очень скудной мокротой.
• Повышенная температура тела: обычно не очень высокая (субфебрильная, 37.1-38.0°C), но может быть и лихорадка. Иногда повышения температуры вообще нет.
• Общая слабость, утомляемость, не соответствующая обычной активности.
• Потеря аппетита, снижение веса. 
• Дискомфорт или чувство стеснения в груди.
• Учащенное дыхание (тахипноэ). 

Важно! У реципиентов органов пневмоцистная инфекция может протекать стремительнее и тяжелее, чем у других групп пациентов с иммунодефицитом (например, с ВИЧ). Не ждите ухудшения состояния! 

Диагностика

При появлении одышки, особенно с сочетанием любых из перечисленных симптомов обратитесь к вашему трансплантологу или лечащему врачу. Диагностика пневмоцистной инфекции требует срочного обследования. Из исследований проводятся:

• рентгенография органов грудной клетки: может показать характерные изменения (диффузные двусторонние множественные тени), но на ранних стадиях может быть без признаков патологии.
• компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: намного более чувствительный (точный) метод, чем рентген. Часто выявляет типичные изменения (“матовые стекла”) даже при нормальном рентгене. Является ключевым методом диагностики.
• исследование мокроты: микроскопия специально окрашенного образца мокроты выявляет микроорганизмы, ПЦР (полимеразная цепная реакция) выявляет ДНК возбудителя с высокой чувствительностью. ПЦР может быть положительным и при носительстве, но количественный метод позволяет диагностировать болезнь. 
• бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ): наиболее информативный метод. Через бронхоскоп вводят стерильный раствор в отдельный участок лёгкого и затем аспирируют (откачивают) его обратно вместе с клетками и микроорганизмами из глубоких отделов лёгких. Полученную жидкость исследуют.

Лечение

Лечение пневмоцистной инфекции обязательно проводится в стационаре, лучше  в условиях трансплантационного центра.

Препарат выбора:

• Триметоприм/Сульфаметоксазол (Ко-тримоксазол, Бисептол) в высоких дозах внутривенно или перорально (если состояние позволяет). Это самый эффективный препарат.

Альтернативные схемы (при аллергии или непереносимости Ко-тримоксазола): 

• Пентамидин (внутривенно или ингаляционно).
• Дапсон
• Клиндамицин + примахин
• Атоваквон (перорально, при лёгком течении).

Лечение может быть длительным – 21 день и дольше. Крайне важно пройти полный курс, даже если стало лучше раньше!

Антибактериальные препараты – основа лечения. К ним могут добавляться противовоспалительные и другие лекарства по необходимости. Поскольку инфекция серьёзная, лечение чаще всего проводится в стационаре, где мониторируют показатели функции трансплантата и состояния организма в целом. 

 Ключевые моменты

• Пневмоцистная инфекция – опасна для реципиентов из-за приёма иммунодепрессантов. 
• Главный симптом – нарастающая одышка (даже лёгкая). Не игнорируйте её.
• При появлении одышки, кашля, слабости, температуры – обращайтесь к врачу, сообщите своему трансплантологу. 
• Профилактика (Ко-тримоксазол или альтернатива) – важнейшая мера. Принимайте препарат строго по назначенной схеме, сколько бы месяцев или лет это ни требовалось. 
• Никогда не отменяйте и не меняйте дозу иммуносупрессивных или профилактических препаратов без консультации с вашим трансплантологом.
• Регулярное наблюдение у трансплантолога и соблюдение всех рекомендаций – залог вашего здоровья и долгой жизни трансплантата. 

Пневмоцистная пневмония – серьёзное заболевание, но при своевременной профилактике и ранней диагностике в случае заболевания – оно успешно лечится. Ваша осведомленность и дисциплина в приёме лекарств – ключевые факторы вашей безопасности.  Обязательно обсуждайте все вопросы и сомнения, касающиеся профилактики или возможных симптомов, со своим трансплантологом.

Fishman JA, Gans H; AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. doi: 10.1111/ctr.13587. Epub 2019 Jul 1. PMID: 31077616.

Saadatzadeh T, Angarone M, Stosor V. Pneumocystis jirovecii in solid organ transplant recipients: updates in epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention. Curr Opin Infect Dis. 2024 Apr 1;37(2):121-128. doi: 10.1097/QCO.0000000000001002. Epub 2024 Jan 17. PMID: 38230604.