Протеинурия – это медицинский термин, обозначающий повышенное содержание белка в анализе мочи. В норме почки выполняют роль сложного фильтра: они пропускают и выводят из организма лишнюю жидкость и продукты обмена (токсины), но при этом задерживают важные и нужные вещества, в первую очередь – белки.

Белки (протеины) – это главный строительный материал для наших клеток, мышц, гормонов, иммунной системы и многого другого. В здоровом организме через почечный фильтр (мембрану клубочков) в мочу попадает лишь малое количество мелких белков, которое не обнаруживается стандартными тестами. Когда же этот фильтр повреждается или нарушается его работа, в мочу начинают выпадать более крупные и ценные белки, в основном альбумин. Именно их и находят в анализах.

Таким образом, протеинурия – это не самостоятельное заболевание, а важный симптом, сигнализирующий о неблагополучии в работе почек или других систем организма.

Зачем нужно контролировать белок в моче?

• Регулярная сдача анализа мочи на белок – это простое, но очень эффективное средство ранней диагностики. Долгое время протеинурия может не проявляться никакими симптомами. Человек не чувствует боли или дискомфорта, но в это время в его почках уже происходят негативные изменения.
• Протеинурия является маркером повреждения почек. Это самый ранний и часто единственный признак того, что почечные клубочки (гломерулы) – те самые «фильтры» – повреждены и плохо справляются со своей барьерной функцией.
• Протеинурия сама по себе усугубляет поражение почек. Белок, проходящий через повреждённый фильтр, оказывает токсическое действие на почечную ткань. Он запускает процессы воспаления и рубцевания (фиброза), что постепенно приводит к потере функции нефронов (рабочих единиц почки) и, как следствие, к развитию хронической болезни почек (ХБП).
• Протеинурия при сахарном диабете и артериальной гипертензии связана с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений: инфарктов, инсультов и артериальной гипертензии.
• Контролируя уровень белка в моче, врач может оценить эффективность лечения, скорость прогрессирования заболевания и вовремя скорректировать терапию.

Какие анализы показывают протеинурию?

Существует несколько методов выявления белка в моче:

• Общий анализ мочи (ОАМ). Самый простой и массовый скрининговый тест. Это ориентировочный метод, который требует дальнейшего уточнения.
• Суточная протеинурия. Это «золотой стандарт» оценки потери белка. Вы собираете всю мочу в течение 24 часов в специальный контейнер. В лаборатории измеряют общее количество белка, выделившегося за эти сутки. В норме это значение не должно превышать 150 мг/сут. Результат выдается в миллиграммах или граммах за сутки (например, 0,45 г/сут). Этот анализ наиболее точно выявляет проблему, так как в случайной разовой порции мочи белка может быть совсем мало.
• Отношение альбумин/креатинин (ОАК) в разовой порции мочи. Современный и удобный метод, который рекомендуется для скрининга и контроля ХБП. Креатинин – это продукт обмена веществ, который выделяется с мочой с постоянной скоростью. Измерив одновременно концентрацию альбумина (главного белка мочи) и креатинина в одной порции мочи, можно рассчитать показатель, который хорошо коррелирует с суточной потерей белка. К сожалению, метод не отражает потерю белка при таких болезнях почек как гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз и подобных, при которых суточная протеинурия может быть очень высокой.

При каких заболеваниях бывает протеинурия?

Причины протеинурии весьма разнообразны. Их можно разделить на две большие группы:

Почечные причины протеинурии, связанные с поражением самих почек:

• Клубочковые: гломерулонефрит, диабетическая нефропатия (самая частая причина), гипертонический нефросклероз, мембранозная нефропатия, IgA-нефропатия и др. Это повреждение непосредственно клубочков.
• Канальцевые (тубулярные) заболевания: острый интерстициальный нефрит, вызванный некоторыми лекарствами (антибиотики, НПВС). Здесь страдают канальцы, которые в норме должны «возвращать» мелкие белки обратно в кровь. В этом случае протеинурия гораздо ниже и не является основным проявлением. 

Внепочечные причины протеинурии, не связанные с болезнью почек:

• Функциональные нарушения могут возникать на фоне стресса,  после лихорадки, интенсивной физической нагрузки. Обычно такая протеинурия временная и проходит самостоятельно. Поэтому при появлении белка в моче без особых причин, доктор может просто назначить повторный анализ.
• Преренальная протеинурия: связана с повышенной концентрацией низкомолекулярных белков в крови, которые перегружают почечный фильтр (например, при миеломной болезни – белок Бенс-Джонса).

Как лечат протеинурию?

Поскольку протеинурия – это симптом, лечат в первую очередь основное заболевание, которое её вызвало.

Лечение основного заболевания. При сахарном диабете – строгий контроль уровня глюкозы и гликированного гемоглобина. Повышение глюкозы в крови вызывает повреждение самого почечного фильтра, воспаление и отложение атеросклеротических бляшек. При гипертонии – поддержание артериального давления на целевом уровне (как правило, ниже 130/80 мм рт. ст.). При гломерулонефрите и прочих заболеваниях почек применяется специальное лечение иммунодепрессантами и другими препаратами.

Ингибиторы АПФ и БРА. Это две группы препаратов (эналаприл, лизиноприл, лозартан, валсартан, телмисартан, азилсартан и др.), которые изначально созданы для снижения артериального давления. Однако было доказано их уникальное нефропротективное (защищающее почки) свойство. Они снижают давление внутри почечных клубочков и уменьшают проницаемость фильтра для белка, тем самым замедляя прогрессирование поражения почек. Их часто назначают даже при нормальном давлении именно для снижения протеинурии.

Диета. Крайне важно ограничение соли (натрия) до 3-5 г в сутки, это помогает контролировать давление и отёки. В некоторых случаях ограничивают животные белки, заменяя их растительными и рекомендуют умеренное ограничение потребления белка (по рекомендации врача при ХБП 3-4 стадии), чтобы снизить нагрузку на почки.

Чем НЕ надо лечить протеинурию?

Самая большая ошибка – это самолечение и попытка устранить симптом, не воздействуя на причину.

Нельзя самостоятельно принимать мочегонные (диуретики). Они не уменьшают потерю белка, а лишь выводят жидкость, что может нарушить электролитный баланс, еще больше повредить нефроны и ухудшить функцию почек.

Не следует без консультации врача садиться на строгие бессолевые или безуглеводные диеты, а также на крайне высокобелковые диеты (например, кето- или диета Дюкана). Питание должно быть сбалансированным и согласованным с нефрологом.

Не стоит уповать на БАДы, «почечные чаи», растительные препараты и народные средства (например, толокнянку, канефрон, фитолизин и др). Они не имеют доказанной эффективности, а некоторые могут быть даже вредны для почек. Любое лечение должен назначать специалист.

Нельзя игнорировать проблему. Если в анализе мочи появился белок, даже в небольшом количестве («следы»), необходимо обязательно обратиться к врачу (терапевту, нефрологу) для дообследования и установления причины.

Какое значение имеет протеинурия после трансплантации почки?

Для пациентов с пересаженной почкой контроль протеинурии – это один из ключевых показателей благополучия трансплантата.

В норме после успешной пересадки белка в моче быть не должно или его уровень должен быть очень низким (менее 0,3 г/сут).

Появление или нарастание протеинурии может быть ранним признаком начала отторжения трансплантата (как острого, так и хронического). Другие возможные причины: рецидив исходного заболевания, которое поразило собственные почки и теперь может повлиять на пересаженную, или развитие диабетической нефропатии. Поэтому пациенты после трансплантации регулярно и пожизненно сдают анализы мочи. Обнаружение белка требует немедленного обращения к трансплантологу для углубленного обследования (возможно, биопсии почки) и коррекции иммуносупрессивной терапии.

Итак, протеинурия – важный признак некоторых заболеваний и инструмент для скрининга: раннего выявления осложнений либо их риска. Сдавать анализ на суточную протеинурию может быть неудобно, но важно, если его назначает врач. Большинству же людей необходимо внести анализ на соотношение альбумина и креатинин в моче в список диспансеризации – это поможет вовремя обнаружить проблемы с почками и защитить их. Современная медицина обладает мощным арсеналом средств для диагностики причин протеинурии с мочой и эффективной терапии, позволяющей сохранить функцию почек несмотря на болезнь.

KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Stevens, Paul E. et al. Kidney International, Volume 105, Issue 4, S117 – S314

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group (2009). KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. ПРАКТИЧЕСКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО KDIGO ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ

American journal of transplantation: official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons, 9 Suppl 3, S1–S155. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02834.x