Противопоставлять трансплантацию и диализ неправильно

Эксперт — о специфике детского диализа

детский диализ

18.06.2020

Мы расспросили заведующего центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы святого Владимира Александра Львовича Музурова об особенностях детского диализа, социальной адаптации и взаимодействии с трансплант-центрами. 

Расскажите о вашем Центре?

Центр гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ ДГКБ святого Владимира ДЗМ функционирует с 1976 года. Его создателем и многолетним руководителем был Дмитрий Владимирович Зверев. Этот доктор с большой буквы был организатором не только нашего Центра, но и всей диализной службы для детей в нашей стране. В настоящее время Центр специализируется на лечении детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Помощь оказывается детям любого возраста с рождения до 18 лет. В центре функционирует реанимационное отделение, отделение интенсивной нефрологии и амбулаторный диализ.

Есть ли какая-то специфика у детского диализа? Отличается ли он от взрослого?

Если обсуждать проблему диализа у детей, то надо начать с самого начала. Есть такое понятие как хроническая болезнь почек, которая характеризуется нарушением, или снижением функции почек. Выделяют пять стадий, в зависимости от тяжести почечной недостаточности. Первая стадия самая легкая, пятая — самая тяжелая. Особенностью ХБП является то, что она может развиваться независимо от основного заболевания (инфекция, системное заболевание, сахарный диабет или врожденная, в том числе урологическая патология) и постоянно прогрессирует. Скорость прогрессирования может быть разной и наша задача замедлить этот процесс. Диализ, или правильнее — заместительную почечную терапию, необходимо проводить детям, у которых почки уже не справляются со своей функцией, что характерно для пятой стадии ХБП, она еще называется терминальной или диализной стадией. 

 Но необходимо отметить, что  проявления ХБП — нарушения питания, роста, анемия, костно-минеральные нарушения, гиперпаратиреоз и другие — развиваются на ранних стадиях ХБП и требуют соответствующей коррекции. Именно поэтому так важно еще на додиализных стадиях наблюдаться у нефролога и проводить соответствующее лечение.

Нефрологи нашего Центра занимаются наблюдением и лечением пациентов с ХБП Московского региона. Когда у ребенка ХБП прогрессирует до пятой стадии, когда почки уже не справляются со своей функцией — надо начинать проводить заместительную почечную терапию. К заместительной почечной терапии в настоящее время относят диализную терапию (перитонеальный диализ и экстракорпоральные процедуры – гемодиализ, гемодиафильтрация) и трансплантацию почки. 

детский диализ

В педиатрической практике применяют и перитонеальный диализ (ПД) и гемодиализ (ГД). Для гемодиализа у детей сложно создать сосудистый доступ, что связано с малым размером сосудов, много сложностей создает большой объем экстракорпоралього контура, что не соответствует объему крови ребенка, необходимостью гепаринизации, возможности кровотечения и тромбозов. 

Немаловажная проблема — малое количество диализных центров, трудности транспортировки ребенка в центр диализа три раза в неделю. Есть регионы, где детских диализных центров просто нет. В отличие от взрослых, у которых ГД является основным методом для большинства пациентов, у детей ПД является методом выбора и для большинства детей используется именно ПД. Это связано с рядом преимуществ ПД — отсутствие сложной аппаратуры, создание диализного доступа (перитонеального катетера) возможно даже у новорожденных, процедура самого диализа безболезненна. Очень важным преимуществом является то что процедуру могут проводить родители в домашних условиях — это означает редкое посещение диализного центра. Также есть возможность лечения ребенка даже там, где нет диализного центра.

Еще несколько лет назад детям раннего возраста с терминальной почечной недостаточностью заместительная почечная терапия практически не проводилась. Это было связано с отсутствием соответствующего оборудования и методик, а также с тем, что детям раннего возраста не проводилась трансплантация почки. За последнее десятилетие ситуация с лечением этого контингента пациентов принципиально изменилась. И в настоящее время, действительно, в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа мы применяем заместительную почечную терапию у детей любого возраста, и даже если ребенок рождается с отсутствием почек, то диализ мы начинаем с первых дней жизни. 

Безусловно у детей, а особенно у малышей раннего возраста существует много особенностей проведения диализа. Это связано с размером ребенка, малым диаметром сосудов, небольшим объемом крови, морфо-функциональной незрелостью, ростом ребенка, особенностью питания и так далее. И главной особенностью диализа у детей — это широкое применение перитонеального диализа. В России этот метод впервые был внедрен в нашем Центре, в 1991 году. Основоположником и апологетом перитонеального диализа в нашей стране был Дмитрий Владимирович Зверев.

детский диализ

Как диализ влияет на развитие и рост ребенка?

Диализ никак не влияет на рост и развитие, это не совсем корректная формулировка вопроса. На рост и развитие ребенка влияет основное заболевание, хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания. Диализ же сохраняет жизнь пациента, без диализа он нежизнеспособен. Дальнейший рост и развитие, чаще всего замедлен, но без диализа никакого роста не было бы вообще.

Есть ли способы «вписать» диализ в жизнь ребенка, так, чтобы его родители могли работать, а сам ребенок — социализироваться?

По поводу социальной адаптации— это очень сложный вопрос. Еще относительно недавно главной задачей было сохранить жизнь на диализе. В настоящее время большое внимание уделяется и качеству жизни пациента, а также членам его семьи. Необходима социальная адаптация. Широкое применение перитонеального диализа, метода заместительной почечной терапии, который проводится в домашних условиях, позволяет редко приезжать в стационар для обследования, это дает пациентам возможность ходить в школу, поступать в институт. Особенно это стало возможным с широким внедрением автоматизированного перитонеального диализа с использованием циклеров. Возможны путешествия, в том числе и за рубеж.

Есть ли у вас взаимодействие с центрами трансплантации?

Безусловно наш Центр очень тесно взаимодействует со всеми центрами трансплантации. В Москве несколько центров, в которых проводится трансплантация детям. Когда к нам поступает ребенок на диализ, то после стабилизации состояния, налаживания диализа, подбора его режимов, мы обязательно направляем родителей пациента на консультацию к трансплантологам, и родители выбирают центр и встают на очередь на трансплантацию почки.

Если в общем сравнивать трансплантацию и диализ — какие плюсы и минусы у этих процедур есть на ваш взгляд?

Противопоставлять трансплантацию и диализ не совсем правильно. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки и они тесно дополняют друг друга, особенно это важно в педиатрической практике. И диализ и трансплантация по отдельности не могут обеспечить длительное существование ребенка. Трансплантация конечно более физиологична, но не всегда ее можно провести когда хочется и когда она показана. Диализную терапию можно провести в любое время и в любом возрасте.

Сколько лет человек может прожить на диализе? Влияет ли на это возраст, в котором пациент попал на диализ?

Человек может прожить на диализе достаточно долго. Среди взрослых есть пациенты, которые на диализе живут десятилетиями. В педиатрической практике и в нашей практике есть случаи, когда дети много лет были на диализе. Но это не есть хорошо. Потому что надо понимать, что какой бы диализ хороший и адекватный ни был, он не сможет полностью обеспечить рост и развитие ребенка. Только трансплантация сможет обеспечить лучшее развитие ребенка.

Другое дело что и трансплантированная почка не живет и не функционирует вечно. Хотя за последние 20 лет выживаемость трансплантата почки увеличилась, к сожалению, рано или поздно трансплантированная почка отторгается. Если это произошло в детском возрасте пациент опять возвращается к нам на диализ. И в дальнейшем ему через какое-то время вновь проводится трансплантация почки. Таким образом современное развитие диализной службы и тесное взаимодействие со службой  трансплантации почки может обеспечить десятилетия активной жизни ребенка.

В качестве примера — в апреле этого года мы передали во взрослую сеть девочку, которая впервые попала к нам в возрасте четырех месяцев. Она очень тяжело болела, кишечная  инфекция у нее осложнилась полиорганной недостаточностью, включая острую почечную недостаточность, сердечно-легочную недостаточность, ей проводился перитонеальный диализ, она длительно находилась на искусственной вентиляции легких. Удалось вылечить ребенка от инфекции, стабилизировать состояние, но к сожалению функция почек не восстановилась и в дальнейшем ей было продолжено проведение перитонеального диализа в домашних условиях под постоянным нашим контролем. Когда ребенок подрос, в возрасте двух с половиной лет, ей была проведена родственная трансплантация почки от матери. И в течение 11 лет девочка жила с трансплантированной почкой. К сожалению, трансплантат перестал функционировать, и ребенок вернулся к нам, мы продолжили ЗПТ. Ребенку проводился интермитирующий гемодиализ. Таким образом взаимодействие диализа и трансплантации позволило этому ребенку достигнуть 18 лет, и я надеюсь и в дальнейшем у нашей девочки будет все хорошо.

Как вы видите перспективы и развитие оказания диализной помощи?

Основной задачей диализной службы в нашей необъятной стране является обеспечение всех детей, которые страдают терминальной хронической почечной недостаточностью адекватным диализом. Конечно будет развиваться технологический аспект заместительной почечной терапии — будут совершенствоваться мембраны, растворы, катетеры, методики проведения, медикаментозная поддержка и так далее. Но основной перспективой является совершенствование трансплантации почки. Цель — чтобы ребенок любого возраста, даже первых месяцев жизни мог максимально быстро получить почечный трансплантат.

Иллюстрации предоставлены Александром Львовичем

Ксения Боровинская

Ксения Боровинская

Журналистка, просветительница

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: