Противопоставлять трансплантацию и диализ неправильно
Эксперт — о специфике детского диализа
18.06.2020
Мы расспросили заведующего центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы святого Владимира Александра Львовича Музурова об особенностях детского диализа, социальной адаптации и взаимодействии с трансплант-центрами.
Расскажите о вашем Центре?
Центр гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ ДГКБ святого Владимира ДЗМ функционирует с 1976 года. Его создателем и многолетним руководителем был Дмитрий Владимирович Зверев. Этот доктор с большой буквы был организатором не только нашего Центра, но и всей диализной службы для детей в нашей стране. В настоящее время Центр специализируется на лечении детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Помощь оказывается детям любого возраста с рождения до 18 лет. В центре функционирует реанимационное отделение, отделение интенсивной нефрологии и амбулаторный диализ.
Есть ли какая-то специфика у детского диализа? Отличается ли он от взрослого?
Если обсуждать проблему диализа у детей, то надо начать с самого начала. Есть такое понятие как хроническая болезнь почек, которая характеризуется нарушением, или снижением функции почек. Выделяют пять стадий, в зависимости от тяжести почечной недостаточности. Первая стадия самая легкая, пятая — самая тяжелая. Особенностью ХБП является то, что она может развиваться независимо от основного заболевания (инфекция, системное заболевание, сахарный диабет или врожденная, в том числе урологическая патология) и постоянно прогрессирует. Скорость прогрессирования может быть разной и наша задача замедлить этот процесс. Диализ, или правильнее — заместительную почечную терапию, необходимо проводить детям, у которых почки уже не справляются со своей функцией, что характерно для пятой стадии ХБП, она еще называется терминальной или диализной стадией.
Но необходимо отметить, что проявления ХБП — нарушения питания, роста, анемия, костно-минеральные нарушения, гиперпаратиреоз и другие — развиваются на ранних стадиях ХБП и требуют соответствующей коррекции. Именно поэтому так важно еще на додиализных стадиях наблюдаться у нефролога и проводить соответствующее лечение.
Нефрологи нашего Центра занимаются наблюдением и лечением пациентов с ХБП Московского региона. Когда у ребенка ХБП прогрессирует до пятой стадии, когда почки уже не справляются со своей функцией — надо начинать проводить заместительную почечную терапию. К заместительной почечной терапии в настоящее время относят диализную терапию (перитонеальный диализ и экстракорпоральные процедуры – гемодиализ, гемодиафильтрация) и трансплантацию почки.
В педиатрической практике применяют и перитонеальный диализ (ПД) и гемодиализ (ГД). Для гемодиализа у детей сложно создать сосудистый доступ, что связано с малым размером сосудов, много сложностей создает большой объем экстракорпоралього контура, что не соответствует объему крови ребенка, необходимостью гепаринизации, возможности кровотечения и тромбозов.
Немаловажная проблема — малое количество диализных центров, трудности транспортировки ребенка в центр диализа три раза в неделю. Есть регионы, где детских диализных центров просто нет. В отличие от взрослых, у которых ГД является основным методом для большинства пациентов, у детей ПД является методом выбора и для большинства детей используется именно ПД. Это связано с рядом преимуществ ПД — отсутствие сложной аппаратуры, создание диализного доступа (перитонеального катетера) возможно даже у новорожденных, процедура самого диализа безболезненна. Очень важным преимуществом является то что процедуру могут проводить родители в домашних условиях — это означает редкое посещение диализного центра. Также есть возможность лечения ребенка даже там, где нет диализного центра.
Еще несколько лет назад детям раннего возраста с терминальной почечной недостаточностью заместительная почечная терапия практически не проводилась. Это было связано с отсутствием соответствующего оборудования и методик, а также с тем, что детям раннего возраста не проводилась трансплантация почки. За последнее десятилетие ситуация с лечением этого контингента пациентов принципиально изменилась. И в настоящее время, действительно, в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа мы применяем заместительную почечную терапию у детей любого возраста, и даже если ребенок рождается с отсутствием почек, то диализ мы начинаем с первых дней жизни.
Безусловно у детей, а особенно у малышей раннего возраста существует много особенностей проведения диализа. Это связано с размером ребенка, малым диаметром сосудов, небольшим объемом крови, морфо-функциональной незрелостью, ростом ребенка, особенностью питания и так далее. И главной особенностью диализа у детей — это широкое применение перитонеального диализа. В России этот метод впервые был внедрен в нашем Центре, в 1991 году. Основоположником и апологетом перитонеального диализа в нашей стране был Дмитрий Владимирович Зверев.
Как диализ влияет на развитие и рост ребенка?
Диализ никак не влияет на рост и развитие, это не совсем корректная формулировка вопроса. На рост и развитие ребенка влияет основное заболевание, хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания. Диализ же сохраняет жизнь пациента, без диализа он нежизнеспособен. Дальнейший рост и развитие, чаще всего замедлен, но без диализа никакого роста не было бы вообще.
Есть ли способы «вписать» диализ в жизнь ребенка, так, чтобы его родители могли работать, а сам ребенок — социализироваться?
По поводу социальной адаптации— это очень сложный вопрос. Еще относительно недавно главной задачей было сохранить жизнь на диализе. В настоящее время большое внимание уделяется и качеству жизни пациента, а также членам его семьи. Необходима социальная адаптация. Широкое применение перитонеального диализа, метода заместительной почечной терапии, который проводится в домашних условиях, позволяет редко приезжать в стационар для обследования, это дает пациентам возможность ходить в школу, поступать в институт. Особенно это стало возможным с широким внедрением автоматизированного перитонеального диализа с использованием циклеров. Возможны путешествия, в том числе и за рубеж.
Есть ли у вас взаимодействие с центрами трансплантации?
Безусловно наш Центр очень тесно взаимодействует со всеми центрами трансплантации. В Москве несколько центров, в которых проводится трансплантация детям. Когда к нам поступает ребенок на диализ, то после стабилизации состояния, налаживания диализа, подбора его режимов, мы обязательно направляем родителей пациента на консультацию к трансплантологам, и родители выбирают центр и встают на очередь на трансплантацию почки.
Если в общем сравнивать трансплантацию и диализ — какие плюсы и минусы у этих процедур есть на ваш взгляд?
Противопоставлять трансплантацию и диализ не совсем правильно. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки и они тесно дополняют друг друга, особенно это важно в педиатрической практике. И диализ и трансплантация по отдельности не могут обеспечить длительное существование ребенка. Трансплантация конечно более физиологична, но не всегда ее можно провести когда хочется и когда она показана. Диализную терапию можно провести в любое время и в любом возрасте.
Сколько лет человек может прожить на диализе? Влияет ли на это возраст, в котором пациент попал на диализ?
Человек может прожить на диализе достаточно долго. Среди взрослых есть пациенты, которые на диализе живут десятилетиями. В педиатрической практике и в нашей практике есть случаи, когда дети много лет были на диализе. Но это не есть хорошо. Потому что надо понимать, что какой бы диализ хороший и адекватный ни был, он не сможет полностью обеспечить рост и развитие ребенка. Только трансплантация сможет обеспечить лучшее развитие ребенка.
Другое дело что и трансплантированная почка не живет и не функционирует вечно. Хотя за последние 20 лет выживаемость трансплантата почки увеличилась, к сожалению, рано или поздно трансплантированная почка отторгается. Если это произошло в детском возрасте пациент опять возвращается к нам на диализ. И в дальнейшем ему через какое-то время вновь проводится трансплантация почки. Таким образом современное развитие диализной службы и тесное взаимодействие со службой трансплантации почки может обеспечить десятилетия активной жизни ребенка.
В качестве примера — в апреле этого года мы передали во взрослую сеть девочку, которая впервые попала к нам в возрасте четырех месяцев. Она очень тяжело болела, кишечная инфекция у нее осложнилась полиорганной недостаточностью, включая острую почечную недостаточность, сердечно-легочную недостаточность, ей проводился перитонеальный диализ, она длительно находилась на искусственной вентиляции легких. Удалось вылечить ребенка от инфекции, стабилизировать состояние, но к сожалению функция почек не восстановилась и в дальнейшем ей было продолжено проведение перитонеального диализа в домашних условиях под постоянным нашим контролем. Когда ребенок подрос, в возрасте двух с половиной лет, ей была проведена родственная трансплантация почки от матери. И в течение 11 лет девочка жила с трансплантированной почкой. К сожалению, трансплантат перестал функционировать, и ребенок вернулся к нам, мы продолжили ЗПТ. Ребенку проводился интермитирующий гемодиализ. Таким образом взаимодействие диализа и трансплантации позволило этому ребенку достигнуть 18 лет, и я надеюсь и в дальнейшем у нашей девочки будет все хорошо.
Как вы видите перспективы и развитие оказания диализной помощи?
Основной задачей диализной службы в нашей необъятной стране является обеспечение всех детей, которые страдают терминальной хронической почечной недостаточностью адекватным диализом. Конечно будет развиваться технологический аспект заместительной почечной терапии — будут совершенствоваться мембраны, растворы, катетеры, методики проведения, медикаментозная поддержка и так далее. Но основной перспективой является совершенствование трансплантации почки. Цель — чтобы ребенок любого возраста, даже первых месяцев жизни мог максимально быстро получить почечный трансплантат.
Иллюстрации предоставлены Александром Львовичем
Ксения Боровинская
Журналистка, просветительница
Понравилась статья? Поделитесь!
Подписывайтесь на нас в социальных сетях!
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
