Ранний послеоперационный период после пересадки почки
Чего ожидать пациентам и к чему быть готовыми
01.09.2020
Нонна Валерьевна Шмарина, старший научный сотрудник отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ Склифософского, расскажет о том, что будет происходить непосредственно после трансплантации. Итак, вы открываете глаза, у вас появилась новая почка и начинается новая жизнь с ее трудностями, радостями и особенностями.
Каким бывает ранний послеоперационный период?
Глазами врача ранний послеоперационный период может быть представлен двумя типами: стандартным – гладким, и нестандартным, то есть с наличием осложнений. И весь смысл лечения врача направлен на то чтобы трансплантат заработал, а осложнения не развились.
Стандартный п\о период в свою очередь делится еще на два основных варианта послеоперационного течения, которые напрямую зависят от функции трансплантата. Если у трансплантата начальная функция, т.е. трансплантат дает мочу, снижает креатинин с момента пересадки почки, пациенту не требуется диализ, у него не возникает осложнений с стороны трансплантата и организма пациента, и мы проводим стандартное лечение, которое включает иммуносупрессивную, антибактериальную, противовирусную, противоязвенную терапию, то мы называем это гладким п\о периодом. Такое течение наблюдается у 50-55% реципиентов.
Второй вариант стандартного п\о периода гладкого течения.
Когда же функция трансплантата восстанавливается не сразу, т.е трансплантат не выводит мочу, не снижает азотистые шлаки и пациенту требуется гемодиализ, то мы понимаем что у данного пациента – ОКН (острый канальцевый некроз) трансплантата и моча появится в среднем на 21-24 стуки после трансплантации.
Это значит, что при изъятии, транспортировке, операции, почка получила ишемические и реперфузионные повреждения и ей требуется время на восстановление. В этом случае врач будет использовать помимо стандартного набора препаратов для лечения, лекарства улучшающие реологию крови и микроциркуляцию в трансплантате. Но этот вариант мы считает стандартным вариантом послеоперационного течения, поскольку трансплантат отсрочено восстанавливает свою функцию и в дальнейшем хорошо работает. ОКН случается у 40% реципиентов.
Нестандартное течение после пересадки почки, или осложненное течение п\о периода может быть вызвано следующими осложнениями: хирургическими, иммунологическими, сердечно-сосудистыми, инфекционными.
Виды осложнений при нестандартном течении послеоперационного периода
Среди хирургических осложнений наиболее часто встречаются лимфоцеле.
Это ситуация, когда рядом с трансплантированной почкой ограниченно скапливается плазма. Обычно лимфоцеле не представляет из себя какой-либо угрозы и является просто находкой на ультразвуке. Но иногда лимфоцеле достигает больших размеров и может сдавливать мочевые пути, тогда его пунктируют. Если пункция не эффективна, и плазма все-равно копится радом с трансплантатом, то выполняют лапароскопическую операцию и дренируют лимфоцеле в брюшную плость. Обычно лимфоцеле появляется с первой по вторую неделю раннего п\о и всегда визуализируется при УЗИ.
Кровотечение или гематомы встречаются редко. В основном у пациентов получающих антикоагулянты, т.е. препараты разжижающие кровь, например после балонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий или при системных заболеваниях. Во избежание подобных осложнений у пациента оставляют дренаж в ложе трансплантата и один-два дня наблюдают за отделяемым из дренажа. Очень редкое осложнение -появление гематомы при надрыве трансплантата в результате отторжения ПАТ, сопровождается появлением резких болей в области трансплантата. Сразу определяется на ультразвуке и пациента берут на ревизию в операционную.
Тромбозы сосудов трансплантата встречаются в 0,5% случаев и возникают в первые сутки п\о. Это редкое, но грозное осложнение, чреватое потерей трансплантата. Тромбозы артерий могут отмечаться при нарушении структуры почечной артерии трансплантата, например при изъятии или технической ошибке хирурга, или при серьезном атеросклерозе и малом диаметре артерии, кинкинге артерии. Тромбоз почечной вены может развиться при коагулопатии, смещении трансплантата и сдавливании своим полюсом, гематомой. Для того чтобы этого не произошло после операции, в первые сутки два раза и далее ежедневно выполняется УЗИ.
Мочевой затек – возникает в 1-3% случаев, возникает в результате появления дефекта в области места сшивания донорского мочеточника и мочевого пузыря. Это может происходить по трем причинам: – нарушения кровоснабжения дистальной части мочеточника, инфекции или при механическом переполнении мочевого пузыря.
Клинически это вызывает боль в надлобковой области, нарастающую и мучительную. На УЗИ не всегда сразу можно определить затек, поэтому назначают специальное дообследование – ангионефросцинтиграфию. Практически во всех случаях мочевого затека требуется повторная операция по накладыванию нового мочеточниково-пузырного анастомоза, что удлиняет время пребывания пациента в стационаре. Поэтому очень важно соблюдать режим микций, т.е. вовремя мочиться.
Несостоятельность послеоперационного шва – чаще всего наблюдается у тучных пациентов или пациентов с сахарным диабетом. Если у пациента есть ожирение и сахарный диабет, то это практически 100% разовьется несостоятельность послеоперационного шва. А это первичное несращение шва, то есть возникнет необходимость длительного восстановления, дополнительного дренирования раны, установки специальных вакуумных аппаратов и постоянного наблюдения хирургами. Поэтому в очередной раз настоятельно рекомендую тем у кого индекс массы тела более 25 – худейте перед операцией!
Иммунологические осложнения
Иммунологические осложнения представлены тремя видами отторжения трансплантата: гормоночувствительным, гормонорезистентным и некупируемым.
Для того чтобы не было отторжения пациенты принимают ряд иммуносупрессивных препаратов. В эпоху хороших иммуносупрессантов частота острого отторжения в ранний п\о период составляет не более 17%.
Самое тяжелое отторжение обычно развивается в первую неделю после трансплантации почки или после отмены серьезной противокризовой профилактики. Криз отторжения проявляется резким увеличением трансплантата в размерах, прекращением мочевыделительной функции и резким подъемом креатинина. Чаще всего это отторжение не реагирует на обычную пульс-терапию гормонами и требует основательного лечения поликлональными антителами и сеансами плазмафереза, такое отторжение называют стероидорезистентным.
Если эффекта от лечения нет, то отторжение называют некупируемым и к сожалению, трансплантат работать не будет, трансплантатэктомию выполняют по показаниям. Иногда бывает, что врач отмечает зависание креатинина крови или медленный его подъем без видимой клинической картины. Тогда выполняют биопсию трансплантата для диагностики причины дисфункции и могут выявить отторжение, которое может быть как стероидочувтвительным так и стероидо резистентным. Хочу отметить,что биопсию трансплантата выполняют не только при подозрении на отторжение, а тогда когда необходимо дифференцировать причину дисфункции. Поэтому не пугайтесь, если врач говорит о биопсии трансплантата. Подобная процедура выполняется под контролем УЗИ и в умелых руках безопасна.
Сердцечно-сосудистые и инфекционные осложнения
В настоящее время большая доля реципиентов представлена людьми старше 55 лет у которых имеются осложнения со стороны сердечно сосудистой системы – ИБС, стенокардия, нарушения ритма. Оптимально, чтобы эта патология была скорректирована до операции, поскольку в послеоперационном периоде наличие мерцательной аритмии и сахарного диабета увеличивает риски летального исхода.
Наши врачи тщательно контролируют уровень электролитов крови, АД, чтобы избежать возможных осложнений со стороны сердца. К сожалению, у некоторых пожилых реципиентов все же отмечается транзиторные нарушения ритма сердца.
Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечаются редко в связи с проводимой антибактериальной и противовирусной терапией. Для профилактики бактериальных инфекций мы используем цефалоспорины 3 поколения, для профилактики цмв-инфекции – ганцикловир. Но тем не менее среди инфекций раннего п\о периода встречаются мочевые инфекции, чаще всего у пациентов с исходным пиелонефритом. Редко отмечаются пневмонии, сепсис. Раневая инфекция может развиться у пациентов с ожирением. Для того чтобы этого не случилось, проводится ежедневные перевязки п\о раны.
Глазами пациента
Ранний послеоперационный период начнется с момента пробуждения на операционном столе. Больные приходят в сознание сразу после завершения операции и анестезиолог их экстубирует, попросит не спать и хорошо дышать.
Пациент почувствует болезненность в области оперативного вмешательства (справа или слева) и понимает, что у него к организму подсоединено несколько трубочек: стоит мочевой катетер, ЦВК и дренаж в области п\о раны. Пациента перекладывают на кровать везут в реанимационное отделение, в котором он пробудет сутки-двое.
Первые сутки в реанимации.
В реанимации первые сутки пациент сонлив. Оптимально, если сразу на операцию реципиент приезжает с бандажом для фиксации мышц живота. Во-первых, это профилактика образования п\о грыж, а во-вторых, пациенту будет менее болезненно поворачиваться. В реанимации будут обезболивать, поэтому если болит рана, то нужно сообщать медперсоналу, а не скрывать и мучиться
Реаниматологи будут контролировать показатели сердечно-сосудистой системы пациента, будет подключен монитор с измерением ЧСС и АД, а так же оксигенации. Регулярно будут брать кровь для контроля кислотно-щелочного равновесия крови и электролитов и проводить их коррекцию по необходимости.
Через центральный венозный катетер к вам будут поступать лекарства. В ранние сроки помимо приема иммуносупрессивной терапии, проводят антибактериальную, противовирусную, гастропротективную терапию. В условиях реанимации все назначения исполняет медсестра, и пациенту не нужно контролировать прием препаратов. Кроме того будут проводить контроль состояния трансплантата методом УЗИ и допплерографии, смотреть кровоток в почке, состояние тканей вокруг, после ультразвука выполняется перевязка п\о шва. Первые сутки пациента кормить нельзя, а на вторые разрешат есть кашу с последующим расширением диеты
В зависимости от функции трансплантата, врачи определяются с вашей тактикой лечения. Если функция трансплантата немедленная, т.е. трансплантат выделяет мочу в достаточном количестве, снижает креатинин крови то пациент обычно быстро восстанавливается и через сутки переводится в отделение. Если у пациента через-чур много мочи, а иногда бывает и 16 литров за сутки, то такой объем восполнить можно только в условиях реанимации, и пациент остается там для тщательного контроля и восполнения жидкости и электролитов. Когда диурез –количество мочи станет нормальным 2-3 литра за сутки, то пациента переводят в отделение. Если у пациента отсроченная функция трансплантата, т.е. она временно не выделяет мочу. То в этом случае проводят гемодиализ и после нормализации уровня калия тоже переводят в отделение.
При сопутствующих заболеваниях ИБС, стенокардии, мерцательной аритмии, сахарный диабет, пациента могут наблюдать дольше чем 1-2 дня. В случае необходимости на консультацию вызываются необходимые врачи-консультанты и назначается дополнительное лечение.
Для того чтобы убедиться что не возникнет кровотечения в области операции, дренаж оставляют на сутки-двое, по нему будет отделяться вначале немного окрашенной кровью жидкости, а потом желтоватого цвета плазмы, а потом на 2-3 п\о сутки дренаж удаляется. Мочевой катетер оставляют на 5 суток для того, чтобы анастомоз соединяющий мочеточник трансплантата и мочевой пузырь пациента зажил и моча не просочилась мимо. После удаления мочевого катетера пациент должен мочиться достаточно часто, набирая не более 100 мл в мочевом пузыре. Обычно врачи настоятельно рекомендуют мочиться в первую неделю после удаления мочевого катетера каждый час, в т.ч. и ночью, поэтому сон ночью будет прерывистым.
В отделении.
Активизация пациента начинается на вторые сутки, после перевода в отделение, то есть пациент самостоятельно встает и двигается, болезненность в области п\о шва умеренная – при напряжении мышц живота.
С этого же момента пациенту выдается список приема лекарств по времени и список для контроля за АД, температурой тела, выпитой и введенной внутривенно жидкостью и выделенной мочой. Если пациент боится запутаться, то прием таблеток на начальном этапе контролирует медсестра. Лекарственных препаратов будет много, пусть это Вас не пугает, постепенно их количество уменьшится.
Часть препаратов – антибактериальные, противовирусные, препараты улучшающие кровообращение в почке, лекарства корригирующие электролиты будут вводить внутривенно, другие вы будете принимать по списку, их дозы будут менять доктора.
Основные таблетки – это иммуносупрессивная терапия. Каждое утро нужно будет взвешиваться и сообщать медсестре свой вес, температуру, давление, выпитое и выделенное, эти данные необходимы врачу чтобы скорректировать лечение. Так же утром, а иногда и вечером у вас будут брать анализы крови для оценки динамики состояния. Врачи ежедневно будут выполнять ультразвуковое исследование трансплантата почки, для определения ее состояния, не возникло ли хирургических осложнений, улучшился ли кровоток, не началось ли отторжение. После УЗИ будет выполниться перевязка операционной раны. Швы удаляют на 16-20 сутки, обычно мы используем косметический шов.
Если послеоперационное течение гладкое с начальной функцией трансплантата то пациент выписывается на 16-20 сутки, если течение с отсроченной функцией и необходимостью гемодиализа, то в среднем на 30-35 п\о сутки.
В случае с осложнениями все очень по-разному, максимальный срок который был в моей практике – 108 дней.
Источник: Видео-конференция Н. В. Шмариной «Ранний послеоперационный период после пересадки почки»
Понравилась статья? Поделитесь!
Подписывайтесь на нас в социальных сетях!
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
