Одной из наиболее сложных задач в области трансплантации почки является подбор донорских органов для высокосенсибилизированных пациентов. Суть проблемы заключается в том, что у некоторых пациентов, чаще всего после ранее перенесенной трансплантации или после многократных гемотрансфузий, образуются антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости. Опасность этих антител заключается в том, что если они направлены против каких-либо антигенов донора, то неизбежно разовьется тяжелое, в подавляющем большинстве случаев необратимое, отторжение, а пересаженный орган будет утрачен в сроки от нескольких часов до нескольких месяцев после пересадки. Для того, чтобы избежать таких ситуаций, более 50 лет назад был разработан лабораторный тест – кросс-матч. Внедрение этого метода в рутинную клиническую практику позволило существенно улучшить непосредственные результаты трансплантаций. Однако кросс-матч и позднее появившиеся методики определения антител к HLA не решили проблему, а трансформировали и «переместили» ее из послеоперационного периода в лист ожидания.

Сформировалась группа кандидатов на трансплантацию, которым, несмотря на длительное ожидание, пересадку выполнить не удавалось из-за частых (постоянных) положительных кросс-матчей. Иными словами, у таких пациентов имелись антитела к большинству антигенов HLA, встречающихся в популяции доноров. В редких случаях, когда кросс-матч у высокосенсибилизированного пациента дает отрицательный результат, это не означает, что именно он получит орган от этого донора. Следующий уровень иммунологического подбора учитывает количество несовместимых (не одинаковых) антигенов HLA у донора и реципиента. Приоритет здесь отдается тому кандидату, у которого меньше всего таких несовпадений. Кроме того, возможность подбора органа ограничивается пулом доноров, имеющих ту же группу крови, что и кандидат на трансплантацию. 

С течением времени количество высокосенсибилизированных пациентов в листах ожидания значительно возросло и стало понятно, что необходимы специальные подходы к решению этой проблемы. Существуют два принципиальных направления: за счет каких-либо медицинских вмешательств снизить уровень антител или таким образом изменить правила распределения донорских органов, чтобы повысить шансы на трансплантацию. Возможно также одновременное использование двух подходов.

Безопасность и эффективность этих стратегий – предмет большого количества научных исследований. Одно из них опубликовано в декабре 2022 года в American Journal of Transplantation и посвящено результатам десятилетнего применения концепции приемлемых несовпадений в регионе Scandiatransplant, в который входят Дания, Эстония, Финляндия, Исландия, Норвегия и Швеция. Население этих стран составляет 29 миллионов человек.

Приоритет заключается в двух простых вещах:

•  если у высокосенсибилизированного кандидата на трансплантацию нет антител к антигенам HLA донора, то он получает этот орган, несмотря на количество несовместимостей по HLA;
• пул возможных доноров расширяется за счет возможности выполнения не только идентичных, но и совместимых по группе крови трансплантаций.

С использованием такого подхода пересадки были выполнены 278 высокосенсибилизированным пациентам. 62% операций были ретрансплантациями. Еще более поражают результаты этих трансплантаций: десятилетняя выживаемость трансплантатов была выше 73%! В группе сравнения, в которую вошли данные о 9003 трансплантациях несенсибилизированным пациентам, данный показатель составил 83%. Сравнение с помощью статистических методов показало отсутствие значимых различий.

Следует подчеркнуть, что концепция приемлемых несовпадений используется не только Scandiatransplant. В зоне Eurotransplant, в США, Канаде и ряде других стран она также применяется в течение продолжительного времени.

В России такой подход не используется. Отчасти потому, что сформировавшаяся модель распределения донорских органов и ведения листов ожидания предполагает локальный (региональный) характер. Однако это не самая большая проблема. Национальные клинические рекомендации не только не предусматривают приоритет в распределении донорской почки сенсибилизированным пациентам, но, к большому недоумению, снижают его, а говоря прямо, вовсе исключают возможность трансплантации при наличии антител.

Так, первичным условием выбора реципиента является идентичность групп крови кандидата и донора. Далее приоритет отдается пациентам, имеющим ургентный статус или нуждающихся в одномоментной трансплантации комплекса органов. После этого учитывается степень несовместимости по HLA. На следующем уровне, при прочих равных условиях, постулируется приоритет пациентов, не имеющих антител (или имеющих их малый уровень) над пациентами с наличием предсуществующих антител.

Хочется надеяться, что при пересмотре рекомендаций эта ошибка будет исправлена, а кроме того, будут предусмотрены меры для увеличения шансов получить донорский орган высокосенсибилизированными пациентами.

Weinreich I, Bengtsson M, Lauronen J, Naper C, Lokk K, Helanterä I, Andrésdóttir MB, Sørensen SS, Wennberg L, Reisaeter AV, Møller B, Koefoed-Nielsen P. Scandiatransplant acceptable mismatch program-10 years with an effective strategy for transplanting highly sensitized patients. Am J Transplant. 2022 Dec;22(12):2869-2879. doi: 10.1111/ajt.17182. Epub 2022 Sep 12. PMID: 36030513.

Национальные клинические рекомендации «Посмертное донорство органов», 2016.