Сегодня Всемирный день анестезиолога, и, пользуясь случаем, редактор Rustransplant – реципиентка донорских легких – задала давно интересующие ее вопросы о действии наркоза врачу анестезиологу-реаниматологу НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Максиму Владимировичу Лебедеву.

Врач анестезиолог-реаниматолог в ФГБУ «Клиническая больница 119 ФМБА России». Участник медицинских эвакуаций пострадавших в терактах и техногенных катастрофах. (2010-2012).
Врач анестезиолог-реаниматолог в ФГБУ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ (2012-наст.вр).

По моему представлению, в системе супергероев анестезиолог – это Песочный человек, который при помощи волшебного песка заставляет людей спать, даря хорошим – добрые сны, а плохим – кошмары. Только в вашем случае песок – это препараты наркоза. Но что такое наркоз?

О, наркоз – это защита пациента от хирургической агрессии. Не надо никогда бояться наркоза, потому что анестезиолог – это специалист, который защищает вас от того, что делает хирург. И хирург-то делает благо, но он делает это, к сожалению, такими болезненными методами, которые могут и навредить организму. Анестезиолог – это человек, который своими препаратами разрывает рефлексогенные пути, препятствуя проникновению боли в головной мозг и развитию других побочных реакций. Потому что если человеку больно, он может запускать ряд вегетативных процессов, на которые даже сам повлиять не может: сердцебиение, понижение давления, увеличение зрачка, повышенная потливость. Это только явные. Плюс начинаются какие-то психологические помехи: страх, мысли о смерти, отчаяние… Не было бы пациентов в большой хирургии, если бы не было бы таких препаратов. 

В пациентских диалогах на равном уровне присутствуют термины “наркоз”, “седация” и “анестезия”. А чем отличается седация от анестезии?

Седация – это подавление сознания, ее еще в быту называют контролируемый наркоз. В отличие от общей анестезии во время седации сохраняются рефлексы, а пациент самостоятельно дышит. Седация помогает пациенту расслабиться, устранить эмоциональное напряжение, страх, но не подразумевает глубокого сна. Чаще всего пациент при этом частично в сознании и может реагировать на манипуляции врача: при стоматологических процедурах, эндоскопических манипуляциях. Но то, что мы применяем на трансплантациях органов  – это самая, что ни есть, классическая анестезия. Если взять, например, трансплантацию легких, то составляющими анестезии будут: 

• использование аппарата ИВЛ, 
• мышечные релаксанты, которые позволяют расслабить полностью всю мускулатуру, чтобы хирургам было легче работать и их не ограничивали мышечные сокращения. 

Потому что самые крупные мышцы – в области грудной клетки и живота – начинают бешено сопротивляться грубым воздействиям, так как даже под глубокой анестезией рефлексы тела сохраняются, и без релаксантов доступа к органам у хирургов не будет. 

• наркотические средства, необходимые для колоссального обезболивания 
• дополнительные препараты, индивидуальные для пациента: антибиотики, препараты снижения давления и т.д.
• и, наконец, собственно анестетики, вводящие человека в состояние сна

Они как-то изменились со временем или в медицине по-прежнему используются те же схемы, что были, например, в моем детстве, в 1990-х?

В 20-21 веке появилась такая замечательная вещь, как ингаляционная анестезия. Ведь помимо того, что мы вводим релаксанты и анальгетики, нужно же ещё сделать так, чтобы человек спал и видел какие-то сны. Тут есть два варианта. Первый – вводить в вену белый и знакомый многим реципиентам препарат Про****л. Он не обезболивает, а психологически расслабляет и создает приятный эффект сновидений, пока поступает в организм. Вероятно, из-за этой его особенности препарат занял основное место в аптечке Майкла Джексона, страдавшего хронической бессонницей и фобиями. 

О, а он вызывает привыкание?

Нет, на Про****л невозможно, что называется “подсесть”, потому что он не задействует те рецепторы, которые отвечают за привыкание. Никакой зависимости он не вызывает. Разве что, это может быть связано с психо-эмоциональным состоянием человека, когда он только и мечтает о том, чтобы спокойно поспать, и ассоциирует свое хорошее состояние с препаратом. Однако на физиологическом и химическом уровнях подобной фиксации возникнуть не может. Следовательно, если бы Джексон вовремя обратился к специалисту, выявил и устранил причины бессонницы, такого рода “костыль” ему не понадобился и он бы смог выбросить его в ту же минуту. 

Так, хорошо, вернемся ко второму варианту введения пациента в сон.

Второй вариант – ингаляционный. Так как человек все равно находится на искусственной вентиляции, интубирован, то через трубку вместе с кислородом ему подается анестезионный газ. Раньше это была закись азота, от которого пациенты в фильмах и нелепых роликах сначала смеются, потом резко плачут. Его плюс в том, что он очень быстро выветривается: через 4 часа не остается и следа в организме. Потом придумали множество современных ингаляционных анестетиков: севофлуран (маска с желтой крышечкой) и изофлуран (с фиолетовой крышечкой) – они хорошо управляемы и мгновенно вводят человека в хирургический сон. Ну, и препарат нового поколения – десфлуран (с голубой крышечкой). Его преимущество в том, что как только анестезиолог закрывает крышечку, прекращая поступление газа, пациент просыпается через 2-3 минуты. Но отрицательные моменты тоже есть. Если операция идет больше 3-4 часов, может возникнуть состояние послеоперационной тошноты и рвоты. У нас в трансплантации мы во главу угла ставим безопасность и комфорт пациента, поэтому даже если он поспит на столе после манипуляции лишних 15-20 минут – ничего страшного, мы пока спокойно допишем все бумажки. Зато он проснется согретым, отдохнувшим, когда никто над ним уже не стоит, повязки не клеит, не забинтовывает, капельница капает – все замечательно. На столе пациент просыпается, конечно, если операция небольшая, например, трансплантация почки или поджелудочной железы. 

Бывает ли так, что человек под наркозом всё чувствует, но не может сказать?

Так может произойти в конце манипуляции, когда газа поступает недостаточно, чтобы человек спал, релаксанты еще работают, но анальгетик уже не вводится – все думают, что пациент на остатках поспит, а он вдруг ни с того ни с сего начинает просыпаться. Опытный анестезиолог это, естественно, поймет: начинается учащение сердца на мониторе, повышается давление, повышается амплитуда дыхания – косвенные признаки дают сигналы. И никакой адекватный анестезиолог не будет молча стоять и смотреть на монитор, если частота там больше 100, например. Первое, что он сделает  – увеличит поток. 

То есть, анестезиолог не уходит после введения пациента в наркоз, а остается в операционной?

Конечно. Анестезиолог присутствует на операции до самого пробуждения пациента. И даже, если ему нужно куда-то выйти в ходе многочасовой трансплантации, анестезистка или две в операционной присутствуют всегда, и их функции как раз вести документацию и смотреть на монитор. Анестезисток даже минимальные изменения заставляют насторожиться, они чуть ли не самые внимательные люди в команде.

И последний вопрос – про популярный и любимый многими пациентами миф, из-за которого они боятся анестезии: один наркоз отнимает 5 лет жизни. А что он отнимает на самом деле?

Если бы каждый наркоз отнимал 5 лет, многие бы такие пациенты уже бы ушли в минус. Я лично знаю людей, которые пережили уже 20-30 наркозов, а не так давно у нас на столе был мужчина, в анамнезе которого было 80 общих наркозов, и трансплантация почки стала 81-м. Конечно, есть определенное влияние на организм, но в основном соматическое: ухудшение памяти, депрессивные состояния, смена мировосприятия – но все они временные. Еще ни разу не было случая, чтобы человек проснулся после наркоза, перестал всех узнавать и так и не восстановил память. Впрочем, подобные эффекты – это больше комплексное воздействие на организм. Дело в том, что препараты анестезии морфологически никак не влияют на клетки, они их не изменяют, а лишь притормаживают процессы. Точно так же, как, когда мы спим, происходит выделение одних гормонов и угасание других, а когда просыпаемся – дисбаланс смещается в другую сторону. Мы добиваемся этого искусственным путем, а когда действие препарата заканчивается – все возвращается на свои физиологические места. Больше, конечно, здесь играет роль долгая гипоксия во время трансплантации.

Например, при самой сложной – трансплантации легких – подключают аппарат ЭКМО, и человек находится долгое время с открытой грудиной при очень низком артериальном давлении, примерно 40/20, 50/30, а значит кровь переносит кислород в несколько раз медленнее, не насыщая организм вовремя и в достаточном объеме. И конечно, на это реагирует в первую очередь мозг. Если человек адаптирован к такому снижению уровня кислорода в крови, а легочные реципиенты чаще всего страдают от низкой сатурации годами, то подобная ситуация не становится для мозга серьезным потрясением. Однако даже в этом случае операция длительностью 10-12 часов оставляет свой след: проблемы с психикой, с памятью, и, возможно, даже галлюцинации, которые могут усугубляться в первое время иммуносупрессией. Но говорить, что так действует на людей наркоз – нельзя. Это комплексное влияние трансплантации. Без него, к сожалению, пока никак. Но опять же эти последствия о-бра-ти-мы.