Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2017 году

Статистика Российского трансплантологического общества (РТО)  

Оглавление и поиск

По данным регистра, в 2017 г. в РФ функционировали всего 41 центр трансплантации почки, 24 – печени и 16 – сердца. Лист ожидания трансплантации почки в 2017 г. включал 5531 потенциального реципиента, что составляет примерно 13,8% от общего числа 40 000 пациентов, получающих диализ. Уровень донорской активности в 2017 г. составил 3,8 на 1 млн населения, при этом доля мультиорганных изъятий составила 66,5%, среднее число органов, полученных от одного эффективного донора – 2,8. В 2017 г. уровень трансплантации почки составил 8,0 на 1 млн населения, показатель трансплантации печени – 3,0 на 1 млн населения; показатель трансплантации сердца – 1,7 на 1 млн населения. В 2017 году число трансплантаций в РФ увеличилось на 11,3% по сравнению с 2016 годом. На территории Москвы и Московской области функционирует 11 центров трансплантации и выполняется половина от всех трансплантаций почки и 70% от всех трансплантаций печени и сердца. Число пациентов с трансплантированными органами в РФ приближается к 13 000. 

ВВЕДЕНИЕ

Сбор данных для регистра осуществляется путем анкетирования всех центров трансплантации в Российской Федерации. Сравнительный анализ полученных данных проводится в динамике лет, между отдельными регионами, центрами трансплантации и данными международных регистров.

ЦЕНТРЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И ЛИСТЫ ОЖИДАНИЯ

На 31 декабря 2017 года в РФ функционировали 52 центра трансплантации органов, из которых трансплантация почки осуществлялась в 41, трансплантация печени – в 24, трансплантация сердца – в 16, трансплантация поджелудочной железы – в 3, трансплантация легких – в 4.

Структура центров трансплантации органов в РФ в 2017 году по их ведомственной принадлежности представлена на рис. 1.

Из 52 функционирующих центров трансплантации органов 21 – это учреждения федерального подчинения, включая 13 учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2 учреждения Федерального агентства научных организаций, 5 учреждений Федерального медико-биологического агентства, 1 учреждение Министерства обороны Российской Федерации; 31 – это учреждения субъектов РФ.

Рис. 1. Структура центров трансплантации органов в РФ в 2017 году по их ведомственной принадлежности.

Структура центров трансплантации с учетом их ведомственной принадлежности в Российской Федерации в 2017 году

Структура центров трансплантации почки с учетом их ведомственной принадлежности в Российской Федерации в 2017 году

Структура центров трансплантации печени с учетом их ведомственной принадлежности в Российской Федерации в 2017 году

Структура центров трансплантации сердца с учетом их ведомственной принадлежности в Российской Федерации в 2017 году

За период наблюдения с 2006 г. число центров трансплантации органов в РФ увеличилось на 21 (+67,7%), соответствующие данные с учетом специализации центров и их ведомственной принадлежности представлены в табл. 1. 

Число центров трансплантации почки с 2006 г. увеличилось на 10 (+32,3%), в основном за счет региональных центров (+7 центров).

Число центров трансплантации печени с 2006 г. увеличилось на 19 (в 3,8 раза), в основном за счет региональных центров (+13 центров) и центров ФМБА (+4).

Число центров трансплантации сердца с 2006 г. увеличилось на 14 (в 7 раз), в основном за счет региональных центров (+8 центров) и центров Минздрава
России (+4).

Табл. 1. Число центров трансплантации органов с учетом ведомственной принадлежности в РФ в 2006 и 2017 гг.
Табл. 2. Центры трансплантации на территории РФ, листы ожидания

В табл. 2 представлены данные о числе потенциальных реципиентов в листах ожидания в центрах трансплантации.

Действующие в РФ центры трансплантации (52) расположены в 29 субъектах РФ с общим населением 91,4 млн человек, из них в Москве и Московской области работает 11 центров, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области – 6 центров.

За период наблюдения с 2006 г. число регионов, где выполняются трансплантации органов, увеличилось на 10 (52,6%). Возможность оказания медицинской помощи по трансплантации органов, не покидая свой регион, дополнительно получили жители Архангельской области, Краснодарского края, Ростовской области, Пермского края, Ульяновской области, Тюменской области и ХМАО – Югры, Челябинской области, Республики Алтай, Красноярского края – всего 26,7 млн граждан (рис. 2).

Рис. 2. Динамика численности населения регионов РФ, в которых медицинская помощь по трансплантации органов оказывается (не оказывается) в 2006 и в 2017 гг.

Соотношение численности населения регионов,
в которых медицинская помощь по трансплантации органов оказывается / не оказывается (по состоянию на 2006 г.)

Соотношение численности населения регионов,
в которых медицинская помощь по трансплантации органов оказывается / не оказывается (по состоянию на 2017 г.)

Вместе с тем 56 субъектов РФ с населением 55,4 млн человек не имеют на своей территории работающих центров трансплантации, несмотря на существующую потребность в трансплантации органов (это прежде всего пациенты, получающие заместительную почечную терапию) и неиспользуемый ресурс донорских органов [9].

В листе ожидания трансплантации почки в течение 2017 г. в РФ состояло 5531 потенциальных реципиентов, то есть 13,8% от общего числа пациентов, получающих лечение гемо- и перитонеальным диализом (приблизительно 40 000 – по данным Российского диализного общества). Из них 1925 были включены в лист ожидания в 2017 г. впервые. В Москве и Московской области в листе ожидания трансплантации почки состояли 2017 потенциальных реципиентов (36,5% от листа ожидания в стране). Показатель смертности в период ожидания трансплантации почки в РФ в 2017 г. составил 1,4% (78 пациентов).

В листе ожидания трансплантации печени в течение 2017 г. состояло 1666 потенциальных реципиентов, из них 767 были включены в лист ожидания впервые в 2017 году. В Москве и Московской области в листе ожидания трансплантации печени состояло 584 потенциальных реципиента (35,1% от листа ожидания в стране). Показатель смертности в период ожидания трансплантации печени в РФ в 2017 г. составил 8,5% (141 пациент).

В листе ожидания трансплантации сердца в течение 2017 г. состояло 645 потенциальных реципиентов, из них 405 были включены в лист ожидания впервые в 2017 году. В Москве в листе ожидания трансплантации сердца состояло 304 потенциальных реципиента (47,1% от листа ожидания в стране). Показатель смертности в период ожидания трансплантации сердца в России составил 6,5% (42 пациента).

Динамика показателей, связанных с листом ожидания  трансплантации  органов  в  РФ  в  период  с 2012 г. по 2017 г., представлена в табл. 3.

Табл. 3. Показатели, связанные с листом ожидания трансплантации органов, в РФ в период с 2012 г. по 2017 г.

Согласно представленным данным, в РФ в период 2012–2017 гг. наблюдается увеличение числа пациентов в листе ожидания трансплантации почки (+59,3%), печени (+181,4%) и сердца (+61,7%). При этом вырос средний срок ожидания трансплантации почки (+27,6%), печени (+56,1%) и снизился средний срок ожидания трансплантации сердца (–14,7%). Смертность в листе ожидания трансплантации органов снизилась на 40,3% для почки, на 13,6% – для печени, на 20,8% – для сердца.

В 2017 году всего было выполнено 1896 трансплантаций органов, или 12,9 на 1 млн населения (в  2016  г.  –  1704,  или  11,6  на  1  млн  населения), табл. 4 и 5.

По данным Федерального регистра по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, в 2017 г. за счет средств системы обязательного медицинского страхования, предусмотренных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «трансплантация», было выполнено 1443 (76,1%) трансплантации органов (в 2016 г. – 1354, 79,5%), рис. 3. 

С 2010 г., когда в регистр был включен данный показатель, число трансплантаций органов, выполняемых за счет средств высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «трансплантация», увеличилось в 1,8 раза, при этом доля трансплантаций органов, выполненных за счет указанных средств, возросла на 17,9%.

В 2017 году в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «трансплантация» в 2016 г. участвовали 48 (92,3%) из 52 центров трансплантации (табл. 4).

Табл. 4. Донорство и трансплантация органов в РФ в 2017 году
Примечание. *
Численность населения РФ в 2017 г. – 146,8 млн чел. (http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/ demo/Popul2017.xls)
Табл. 5. Трансплантационная активность центров РФ в 2017 году

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «трансплантация» в 2017 году составили:

– для трансплантации почки, поджелудочной железы, почки и поджелудочной  железы, тонкой кишки, легких – 864,510 тыс. руб.;

– для трансплантации сердца, печени – 1099,480 тыс. руб.;

– для трансплантации комплекса «сердце – легкие» – 1568,350 тыс. руб.

(Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403).

ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО

В 2017 году донорские программы осуществлялись в 26 (из 85) субъектах РФ с населением 89,0 млн человек. Еще в 3 регионах выполнялись только трансплантации почки от живого родственного донора (Архангельская область, Пермская область, Ульяновская область).

Число медицинских организаций, участвующих в донорских программах (донорские стационары), в 2016 г. составило 201 и широко варьировало по регионам – от 1 до 33. Причем в 10 случаях донорские программы (36%) организованы на базе той медицинской организации, которая одновременно является центром трансплантации. Вклад этих программ в органное донорство РФ в 2017 г. составил 64 эффективных донора (11%).

Для сравнения: в 2012 году, когда в регистр был включен данный показатель, лишь 1 донорская программа из 18 (5,6%) была организована на базе такой медицинской организации (Омск). Вклад этой программы в органное донорство РФ в 2012 г. составил 11 эффективных доноров из 412 (2,7%), рис. 4.

Рис. 4. Соотношение донорских программ, организованных на базе одного и на базе нескольких донорских стационаров, и их вклад в органное донорство в 2012 и 2017 гг.

Наибольшее число медицинских организаций, имеющих статус донорских стационаров, в 2017 г. функционирует в Московской области (33), в Самарской области (17), Москве (17), Санкт-Петербурге, Кемеровской области, Красноярском крае, Республике Башкортостан (по 12).

Число эффективных доноров в 2017 г. составило 564, или 3,8 на 1 млн населения, это на 77 доноров больше, чем в 2016 г. (487), табл. 6 и 7. На долю Москвы и Московской области в 2017 г. приходится 47,9% (270) эффективных доноров (в 2016 г. – 45,6%, 222).

Донорская активность в расчете на численность населения регионов, реализующих донорские программы (89,1 млн), составила 6,3 на 1 млн населения.

Наиболее высокие показатели донорской активности наблюдались в Москве (15,7), Московской области (10,1), Красноярском крае (9,3), Самарской области (8,8), Кемеровской области (8,1), Ленинградской области (6,1) и Санкт-Петербурге (5,8). Падение уровня донорской активности в 2017 г. показали Воронежская область (0,4), Иркутская область (0,8), Республика Татарстан (0,8), Омская область (2,0).

В 2017 г. донорские программы регионов показывали разнонаправленную динамику (табл. 8).

В 16 регионах число эффективных доноров в 2017 г. увеличилось, суммарно на 98 (в 2016 г. – рост в 10 регионах, суммарно + 82 эффективных донора).

Наиболее существенный рост донорской активности наблюдался в Московской области – с 39 (5,3 на 1 млн) до 75 эффективных доноров (10,1 на 1 млн), + 36 эффективных доноров (+92,3%).

В 8 регионах число эффективных доноров в 2017 г. снизилось, суммарно на 33 (в 2016 г. – снижение в 9 регионах, суммарно – 31 эффективный донор). Существенное снижение донорской активности наблюдалось в Кемеровской области – 12 доноров, – 35,3%; Краснодарском крае – 5 доноров,
–20,8% (табл. 6).

Табл. 6. Донорская активность в регионах РФ в 2017 г.

В 2017 году продолжилось расширение практики констатации смерти мозга. Число эффективных доноров с диагнозом «смерть мозга» составило 516 (в 2016 г. – 432), их доля в общем пуле эффективных доноров увеличилась до 91,5% (в 2016 г. – 88,7%), рис. 5

Рис. 5. Структура эффективных доноров органов в РФ в 2006–2017 гг.
Табл. 7. Динамика посмертного донорства (числа эффективных доноров)
в период 2006–2017 гг.
Табл. 8. Рейтинг регионов по донорской активности в 2017 году

21 донорская программа работала только с донорами с диагнозом «смерть мозга» (в 2016 г. – 18 донорских программ), и лишь одна донорская программа, та же, что и в 2016 г., работала только с донорами с диагнозом «биологическая смерть» (Иркутская область).

В 2017 году всего было выполнено 375 мультиорганных изъятий, что больше, чем в 2016 г. (312); доля мультиорганных изъятий при этом составила 66,5% (2016 г. – 64,1%).

Вклад донорских программ Москвы и Московской области по числу мультиорганных доноров составил 217, или 57,9% от общего числа мультиорганных доноров в стране (в 2016 г. – 164, или 52,6%).

Высокую долю мультиорганных доноров (более 70%) обеспечили донорские программы Москвы, Белгородской области, Воронежской области, Краснодарского края, Новосибирской и Омской областей, Красноярского края, Нижегородской области, Оренбургской области, а также ведомственной программы ФМБА России.

Среднее количество органов, полученное от одного донора, составило 2,8 (в 2016 году – 2,7). Лучшие значения этого показателя наблюдались, как и прежде, в регионах, где проводится трансплантация экстраренальных органов и(или) осуществляется межрегиональная координация: Краснодарский край (3,5), Москва (3,3), Московская область (2,9), Белгородская и Воронежская области (3,0), Новосибирская область (2,9). Низкий показатель – 1,9 – зафиксирован лишь в Волгоградской области.

В 2017 г. показатель использования донорских почек составил 86,3% от количества изъятых (в 2016 г. – 87,5%).

В 13 регионах этот показатель находился в оптимальном диапазоне значений 90–100%, в 7 регионах – между 80–90% и в 6 программах составил менее 80% (Санкт-Петербург – 59,7%, Омская область – 75,0%, Свердловская область – 68,2%, Красноярский край – 77,8%, Нижегородская область – 75,0%, Республика Саха (Якутия) – 75,0%).

С 2006 г. число эффективных доноров в РФ увеличилось на 339 (в 1,5 раза). Число доноров с диагнозом «смерть мозга» увеличилось на 280 (в 2,9 раза), их доля в общем пуле доноров увеличилась на 49,3%. Число мультиорганных доноров увеличилось на 328 (в 7 раз), их доля в общем пуле доноров увеличилась на 45,6%.

Среднее количество органов, полученное от одного донора, с 2006 г. увеличилось с 2,1 до 2,8.

В 2017 году число изъятий органов от живых родственных доноров составило 332, или 37,0% от общего числа изъятий (в 2016 г. – 381; 43,9%).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

В 2017 году всего было выполнено 1175 трансплантаций почки (8,0 на 1 млн населения), что больше, чем в предыдущие годы. Трансплантации почки выполнялись в 41 центре.

Число трансплантаций трупной почки в 2017 г. составило 974, что на 116 (+13,5%) трансплантаций больше, чем в 2016 г. – 858. Число трансплантаций почки от живого родственного донора составило 201 (2016 г. – 232).

За период наблюдения с 2006 г. число трансплантаций почки в РФ увеличилось на 619 (+111,3%), число трансплантаций трупной почки увеличилось на 557 (+133,6%), число трансплантаций почки от живого родственного донора увеличилось на 62 (+44,6%), рис. 6.

Рис. 6. Трансплантация почки в РФ в 2006–2017 гг.

Активность центров трансплантации почки в 2017 г. широко варьировала: 4 центра выполнили более 50 операций каждый, от 30 до 50 операций за год выполнили 9 центров, еще 10 центров выполнили от 15 до 29 операций, остальные 17 центров – менее 15 трансплантаций почки (рис. 7).

Рис. 7. Трансплантация почки в РФ в 2017 году (количество операций по центрам трансплантации почки)

На долю центров трансплантации почки Москвы и Московской области, а всего их 10, приходится половина – 53,5% (629) от всех трансплантаций почки, выполняемых в стране (в 2016 году – 540, или 49,8%). Из них 4 центра за год выполнили 50 и более трансплантаций почки – это НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова (184), НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (192), НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина (55), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (57).

В 2017 году 25 центров из 41 выполняли родственные трансплантации почки, всего была проведена 201 трансплантация (в 2016 г. – 232). На долю Москвы и Московской области приходится 8 центров, выполнивших в 2017 г. 114 родственных трансплантаций почки, или 56,7% от общего числа родственных пересадок почки в России (в 2016 г. – 131; 56,5%). 2 центра выполнили 20 и более родственных трансплантаций почки: НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (60), РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского (24). Средняя частота использования прижизненного донорства почки в 2017 г. составила 17,1% от общего числа трансплантаций почки (в 2016 г. – 21,4%).

Трансплантации почки детям (несовершеннолетним) в 2017 году выполнялись в 10 центрах, всего было проведено 105 пересадок почки (2016 год – 80), из них 95 (92,2%) в Москве, в том числе в РДКБ (49), в РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского (24) и в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (22), рис. 8.

Рис. 8. Трансплантация почки детям (несовершеннолетним) в РФ в 2017 году

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ

В 2017 г. было выполнено 252 трансплантации сердца (1,7 на 1 млн населения), из них 3 пересадки детям (несовершеннолетним), это больше, чем в предыдущие годы, в частности, чем в 2016 г. (220, +14,5%). 

Трансплантации сердца выполнялись в 16 центрах (рис. 9).

В 2017 г. было открыто сразу 5 новых программ трансплантации сердца: в ФГБУ «ФКЦВМТ ФМБА», Химки – 3 пересадки сердца; в ГБУ РО «РОКБ», Ростов-на-Дону – 2 пересадки сердца; ФГБУ «ФЦССХ», Красноярск – 3 пересадки сердца; ГБУЗ «ЧОКБ», Челябинск – 1 пересадка сердца; ГАУЗ «МКДЦ», Казань – 1 пересадка сердца.

На долю НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (Москва) приходится 63,9% (161) от общего числа трансплантаций сердца в РФ. Успешная программа трансплантации сердца в этом центре наряду с новыми программами продолжает определять общий положительный тренд увеличения числа пересадок сердца в стране в 2009–2017 гг.

Кроме НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова в 2017 году еще 3 центра трансплантации выполнили более 10 трансплантаций сердца – это НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва) – 20 пересадок, Краевая клиническая больница № 1 им. проф. Очаповского (Краснодар) – 14 и НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) – 16.

Рис. 9. Трансплантация торакальных органов (сердца, легких) в 2017 г.

Трансплантации легких в 2017 г. выполнялись в 4 центрах трансплантации, всего было выполнено 25 пересадок (в 2016 г. – 16): в НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова – 14 (2016 г. – 9), в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – 9 (2016 г. – 7), в ККБ № 1 им. проф. Очаповского (Краснодар) – 1 (рис. 9).

В 2017 г. была открыта новая программа трансплантации легких в Санкт-Петербурге на базе ГБОУ ВПО «СПГМУ им. И.П. Павлова», выполнена 1 пересадка легких.

В 2017 г. всего было выполнено 438 трансплантаций печени (3,0 на 1 млн населения), это больше, чем в предыдущие годы, в частности, чем в 2016 г. (378, +15,9%). Трансплантации печени выполнялись в 24 центрах (рис. 10).

В 2017 г. были открыты 2 новые программы трансплантации печени: ФГБУ «ФСНКЦ ФМБА» (Красноярск) – 4 пересадки печени от посмертного донора; ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (Казань) – 1 пересадка печени от посмертного донора.

 
Рис. 10. Трансплантация печени в 2017 году

Доля центров трансплантации Москвы (5) в трансплантации печени в 2017 г. не изменилась и составила 68,3% (299 пересадок); в 2016 г. – 68,8% (260 пересадок).

В 2017 г. 5 центров трансплантации выполнили 20 и более пересадок печени каждый: НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (141), НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (87), ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (50), РНЦРХТ им. А.М. Гранова (20), ГНОКБ (36). На эти центры приходится 76,3% (334) от общего числа трансплантаций печени в РФ.

В 2017 в России было выполнено 16 сплит-трансплантаций печени, из них 11 – детям. Все сплит-трансплантации были сделаны в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова.

Родственные трансплантации печени осуществлялись в 11 центрах, доля трансплантаций от живых родственных доноров составила 131 (29,9%). В 2016 г. было 11 центров, которые выполнили 149 родственных пересадок печени (39,5%).

В 2017 г. всего было выполнено 106 пересадок печени детям (в основном раннего возраста); в 2016 г. – 96. Трансплантации печени детям выполнялись в 3 центрах: в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова (97), в РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского (8) и в ГНОКБ (1), рис. 11.

Рис. 11. Трансплантация печени детям в 2017 году

Трансплантации поджелудочной железы в 2017 г. осуществлялись в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова  (3),  в  РНЦХ  им.  ак.  Б.В.  Петровского  (1),  в ПОМЦ (2); всего было выполнено 6 трансплантаций (в 2016 г. – 6). Трансплантации поджелудочной железы выполнялись вместе с пересадкой почки.

Число экстраренальных трансплантаций в 2017 г. составило 721, или 38,0% от общего числа трансплантаций (1896), в 2016-м – 620, или 36,4% от общего числа трансплантаций (1704). Вклад центров трансплантации Москвы и Московской области в трансплантацию экстраренальных органов остается определяющим и в 2017 г. составил 514 пересадок (71,3%); в 2016 г. – 440 (71,1%).

За период наблюдения с 2006 г. число трансплантаций экстраренальных органов в РФ увеличилось на 615 (в 6,8 раза), рис. 12.

Доля экстраренальных трансплантаций от общего числа трансплантаций увеличилась при этом на 22,0%.

В табл. 9 представлены данные о динамике числа трансплантаций органов в РФ за 2006–2017 гг.

Рис. 12. Трансплантация экстраренальных органов в 2006–2017 гг.
Табл. 9. Трансплантация органов в России в период 2006–2017 гг.

ПАЦИЕНТЫ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМИ ОРГАНАМИ

Сведения о числе пациентов после трансплантации органов в РФ содержит Федеральный регистр, который ведется Минздравом России в целях организации лекарственного обеспечения пациентов дорогостоящими препаратами по программе «Семь нозологий» (см. Распоряжение Правительства РФ от 23 октября 2017 г. № 2323-р; Постановление Правительства РФ № 404 от 26.04.2012 г.).

Сведения о числе пациентов с трансплантированными органами в РФ с 2013 г. по 2017 г. из Федерального регистра представлены в табл. 10.

Согласно данным Федерального регистра, в РФ в 2017 г. было 12 770 пациентов с трансплантированными органами (87 на 1 млн населения); из них после трансплантации почки – 9658 (65,8 на 1 млн), после трансплантации печени – 2152 (14,7 на 1 млн), после трансплантации сердца – 952 (6,5 на 1 млн).

С 2013 г. (за 5 лет) число пациентов с трансплантированными органами в РФ увеличилось на 4551 (55,4%).

Табл. 10. Число пациентов с трансплантированными органами в РФ в 2013–2017 гг.

Источник: “Вестник трансплантологии и искусственных органов”, том ХХ № 2-2018

Картинка: danstapub.com

 

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: