Стриктуры желчного анастомоза при трансплантации фрагментов печени

Данные двух крупных отечественных центров

16.02.2021

Помимо восстановления адекватного кровоснабжения, исключительно важной хирургической задачей во время пересадки является наладить отток желчи от трансплантата печени. Для этого желчный проток донорского органа соединяют (накладывают анастомоз) с желчным протоком или стенкой кишки реципиента и таким образом направляют желчь в пищеварительную систему. Важно, чтобы это соединение было герметичным иначе разовьется осложнение, которое называют «желчный затек». Другой проблемой может стать стриктура анастомоза – его сильное сужение, которое препятствует или вовсе блокирует нормальный пассаж желчи, в результате чего у пациента развивается механическая желтуха. Стриктура желчного анастомоза не только нарушает функцию трансплантата, но и в некоторых случаях может стать показанием к повторной пересадке печени. В отличие от желчных затеков, стриктуры чаще всего развиваются через несколько месяцев после пересадки, когда пациент уже выписан из центра трансплантации.

Желчные осложнения встречаются чаще, если для трансплантации используется фрагмент печени родственного или посмертного донора, а не целый орган. Причин для этого несколько. Часто фрагмент печени имеет не один, а несколько желчных протоков. Как правило, диаметр этих протоков очень мал, а их взаимное расположение может представлять технические трудности при наложении анастомозов. Однако в подавляющем большинстве случаев отсутствует какое-либо одно обстоятельство, приводящее к развитию осложнения. Помимо идентификации факторов риска стриктур желчных анастомозов, важной исследовательской задачей является оценка эффективности и выбор оптимальной тактики лечения этого осложнения.

С интервалом менее месяца два крупных отечественных центра, обладающих большим опытом выполнения трансплантаций печени от родственного донора  – НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова и Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна представили результаты собственных исследований данной проблемы.

Группа из Центра Шумакова проанализировала исходы 425 трансплантаций левого латерального сектора печени детям, выполненных с февраля 2014-го по апрель 2020 года: в 399 случаях трансплантат был получен от родственного, а в 26 – от посмертного донора (сплит трансплантация). Средний возраст реципиентов на момент операции составлял 2 года 4 месяца. В послеоперационном периоде стриктуры желчных анастомозов были диагностированы у 19 (4,5%) реципиентов. Осложнения чаще развивались спустя год после трансплантации. У 14 пациентов для восстановления нормального пассажа желчи удалось успешно использовать минимально-инвазивную технику дренирования желчных протоков. После цикла лечения восьми реципиентам дренажи были удалены. При последующем наблюдении у рецидива осложнения у них не наблюдали. В остальных 5 случаях такой подход оказался неэффективен: четырем пациентам потребовалось открытое хирургическое вмешательство, а одному – ретрансплантация печени.

Исследователи из Центра Бурназяна включили в свою работу данные о 245 родственных трансплантациях правой доли печени, выполненных последовательно с 2011 по 2018 гг. Чтобы избежать искусственного занижения частоты билиарных стриктур в анализ не включали пациентов со сроком наблюдения после пересадки менее 10 месяцев, утративших трансплантат в раннем послеоперационном периоде, а также, перенесших ретрансплантации. Таким образом, для проведения исследования была отобрана когорта из 207 реципиентов. Средний возраст пациентов на момент трансплантации составил 43 года (от 19 до 68 лет), а срок наблюдения после операции варьировал от 10 до 98 месяцев (в среднем – 35 месяцев). Частота стриктур желчного анастомоза составила 9,7%. Большинство из них (85%) были диагностированы в течение первого года после операции. Наиболее значимыми предикторами развития стриктуры стали: стеноз или тромбоз артерии трансплантата, ранняя дисфункция пересаженной печени, подтекание желчи в раннем послеоперационном периоде и женский пол реципиента.

Интересно, что такие потенциальные факторы риска как множественность желчных протоков трансплантата и желчных анастомозов, выполнение объединительной пластики желчных протоков, использование для анастомоза протоков малого диаметра, дренирование анастомоза не показали статистической значимости. Для того чтобы проверить возможную связь между частотой развития осложнения и накопленным опытом все наблюдения были разделены на три группы: самые ранние 70 операций, следующие 70 операций и последние 68 трансплантаций. Оказалось, что частота развития билиарных стриктур не отличалась между этими группами.

Несмотря на то, что в данной работе технические факторы не продемонстрировали своей значимости, а также отсутствовала зависимость между частотой осложнений и накоплением опыта выполнения трансплантаций, нельзя говорить, что эти аспекты не значимы. Скорее всего, такой результат объясняется так называемым «эффектом центра»: к моменту старта программы родственной трансплантации печени хирургическая команда имела обширный опыт сложных резекций печени и обширных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, рутинно требующих выполнения сосудистых и билиарных реконструкций.

Александр Игоревич Сушков

Александр Игоревич Сушков

Врач-исследователь, кандидат медицинских наук, специалист в области трансплантологии.
Заведующий лабораторией новых хирургических технологий Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: