Зачатие и беременность после трансплантации органа

Все, что необходимо знать 

роды после трансплантации

Внимание! Данный материал носит информационный характер и не является руководством к действию. Каждый случай заболевания уникален. По всем вопросам обязательно консультуруйтесь со своим лечащим врачом.

09.04.2020

Беременность — прекрасное состояние, и многие женщины хотят его испытать. Развитие медицины сделало эту опцию доступной для женщин, переживших трансплантацию. А мужчины после пересадки органа могут стать отцами. 

У родительства после трансплантации есть свои особенности. И их необходимо учитывать. 

В этом материале речь пойдет о зачатии и течении беременности у женщин после трансплантации любых органов. Однако в качестве примера часто используется пересадка почки: этот орган наиболее иммуногенный и сложный в ведении в посттрансплантационный период. Приведенные рекомендации можно экстраполировать на женщин, перенесших трансплантацию любого органа. 

Лечение половой дисфункции у людей с терминальной почечной недостаточностью

Почему у женщин при хронической почечной недостаточности (ХПН) наступает половая дисфункция? 

Половая дисфункция характерна для терминальной стадии недостаточности любого органа. Для многих женщин она ассоциируется отсутствием менструального цикла. 

Причина этому — резистентность половых желез к действию тропных гормонов. То есть половые железы функционируют, но до них не доходит сигнал. Это происходит из-за повышенной выработки пролактина, гормона, который вырабатывается и у мужчин, и у женщин в период терминальной почечной недостаточности. После успешной трансплантации уровень этого гормона приходит в норму.

Лечится ли мужское бесплодие? С каких обследований нужно начать, если мужчина-реципиент хочет стать отцом?

Обследование необходимо начать со спермограммы и консультации андролога. Если назначенная терапия не приносит результата, возможно рассмотрение программы ЭКСИ. 

Возможно ли наступление беременности на диализе? 

Снижение уровня пролактина дает женщине возможность забеременеть. Адекватная заместительная почечная терапия в некоторой степени улучшает состояние репродуктивной системы. Интересен факт влияния рекомбинантного эритропоэтина (препарата для лечения анемии) на улучшение  репродуктивной сферы. Оказалось, что этот препарат значительно (но на короткий срок – 1-2 года) снижает уровень пролактина до субнормальных значений. Поэтому период, в который женщина принимает это лекарство опасен, так как может случиться незапланированная беременность. 

В медицинской практике встречаются беременности на диализе. Но рекомендовать сохранить такую беременность трудно: о ней становится известно на сроке 17-19 недель, когда произошла закладка всех органов плода. Женщина, возможно не зная об этом, продолжает принимать тератогенные и эмбриотоксичные препараты, такие как: гипотензивные, противорвотные,  лекарства, понижающие уровень фосфора, и другие. На фоне приема таких вещества, беременность не может быть здоровой. 

Однако, если пациентка все-таки планирует такую беременность, то это требует очень серьезного ведения и наблюдения у врача. Возможно, пациентке даже придется  увеличить диализное время в режиме ежедневного проведения процедуры.

зачатие после трансплантации органа

Контрацепция до и после трансплантации донорского органа. Какой способ контрацепции рекомендуется на диализе?

Вопрос о планировании беременности (именно  планировании),  обязательно необходимо обсудить с врачом. Контрацепция необходима. Есть три варианта:  

  1. Барьерная контрацепция. Использование презерватива — остается золотым стандартом, не имеющим никаких осложнений и дающим достаточно высокую степень защиты. 
  2. Внутриматочные спирали. Их не стоит рекомендовать женщине при заместительной почечной терапии, потому что велика вероятность кровотечений и развития эндометрита.
  3.  Пероральные контрацептивы. Прежде всего эффективны эстроген-прогестероновые препараты, которые имеют еще два положительных момента для женщин репродуктивного возраста на гемодиализе: профилактика рака эндометрия и лечение остеопороза. 

Подготовка к беременности

На какой стадии ХПН возможно планировать беременность? 

Принимать решение о беременности женщине нужно еще до того, как начинается заместительная терапия. То есть, на третьей-четвертой стадии почечной недостаточности. И вот почему: 

  1. При осведомленности в этом вопросе, уже на этом этапе можно выбрать способ контрацепции, который убережет женщину от нежелательной беременности.  
  2. Обсуждение этой проблемы дает женщинам дополнительную мотивацию, помогает пережить ожидание и начало почечной терапии, трансплантацию, выход из нее, восстановление и планирование беременности. 

Какие показания и противопоказания существуют при планировании беременности после трансплантации? 

Беременность можно планировать даже при системной красной волчанке, если ревматолог дает заключение, что на момент планирования беременности нет активности процесса.  

Показания к беременности:

  1.    Удовлетворительная функция трансплантата;
  2.    Соблюдение сроков от 1 года до 5-6 лет;
  3.    Отсутствие артериальной гипертензии (она должна быть не больше 140); 
  4.    Минимальная протеинурия;
  5.    Отсутствие хронического отторжения 

Противопоказания: 

  1.   Активный пиелонефрит;
  2.   Активная хроническая инфекция, например туберкулёз или токсоплазмоз;
  3.   Нарушение психосоциального статуса;
  4.   Обструктивные пиелонефриты, связанные с нарушением оттока мочи; 
  5.   Хроническая трансплантационная нефропатия 

В любом случае, эти  противопоказания рассматриваются как относительные, а не абсолютные. Однако, учитывая ответственность данного процесса, стоит соблюдать осторожность и консультироваться с лечащим врачом. 

Планирование зачатия у мужчин и женщин после трансплантации органа

Через какое время после пересадки органа можно планировать завести ребенка? 

Планировать зачатие мужчинам следует не ранее, чем через год, но не позднее чем через 5-7 лет после трансплантации. Это определяется следующими соображениями: через год после пересадки органа и при минимальной супрессии трансплантат выполняет свою функцию стабильно, на фоне проведенной вирусной профилактики.  

Иммуносупрессивные препараты, принимаемые мужчинами-реципиентами, не влияют на закладку органов эмбриона. Однако могут влиять противовирусные препараты, которые мужчины после трансплантации получают в течение 6 месяцев, а иногда дольше. По рекомендации ВОЗ нецелесообразно планировать зачатие и беременность, если прошло менее 90 дней со дня окончания курса терапии. 

Женщинам планировать беременность также стоит не раньше, чем через год, но и не позже 5-7 лет после трансплантации. Этот срок оптимален, потому что после его истечения есть вероятность формирования хронической трансплантационной нефропатии, которая включает в себя и хроническое отторжение, и хроническую токсичность ингибиторов кальциневрина, прографа, циклоспорина. Существует также опасность возвратных болезней. И повышается  вероятность того, что через пять лет болезнь вернется. Также через пять лет множество трансплантатов имеет сниженную функцию за счет хронической трансплантационной нефропатии.

Требуется ли мужчине снижать уровень пролактина, чтобы стать отцом после пересадки органа?
Высокий пролактин  у мужчин при ХПН не влияет на сперматогенез. Скорее он может оказать влияние на эректильную дисфункцию. 

Беременность после трансплантации органа

Как проходит беременность у женщин с трансплантированными органами?

В 1-2 триместре увеличивается скорость клубочковой фильтрации (фильтрации крови через почку). Это происходит за счет гормонов беременности, и объем циркулирующей крови приводит к тому, что уровень креатинина падает. Более того, гормоны беременности в первом триместре могут вызывать снижение давления, если оно было до беременности повышенным, и развитие гипотонии.  

Поэтому, как правило, первые два триместра проходят неплохо, что зачастую приводит к потере бдительности. Так называемое улучшение мнимое и возникает благодаря гормонам беременности. Из наиболее частых спутников беременности:  

  1. Анемия (вызванная недостатком эритропоэтина, ей страдает более 70% женщин);
  2. Гестационный пиелонефрит, или обострение хронической уроинфекции трансплантата; 
  3. Артериальная гипертензия;
  4. Преэклампсия (или гестоз или нефропатия беременных), которая встречается значительно чаще, чем у женщин основной популяции

Есть какие-либо методические рекомендации для  беременности/зачатия у людей после (или даже до) трансплантации? 

Рекомендации, написанные в начале 2000-ых годов уже устарели, потому что у врачей набралось больше клинического опыта и появились новые препараты, такие как микофенолат и такролимус, сертикан.  

Общие рекомендации для беременности и зачатия заключаются в том, что женщины-реципиенты почечного трансплантата получают трехкомпонентную иммуносупрессию, в то время как реципиенты сердца или печени  могут быть вообще не на иммуносупрессии. Если в схему входят микофенолаты, то эти препараты отменяются из-за их тератогенности и эмбриотоксичности. Важно учесть возможный ущерб для здоровья. При малейших сомнениях в том, что пересаженная почка выдержит, врачи в такой ситуации рекомендуют проводить биопсию органа, чтобы выяснить: 

  1.   есть ли резерв почек (процент фиброза);  
  2.   наличие активного отторжения, надо ли его лечить до беременности;
  3.   возможность отменить микофенолаты и назначить другой препарат без ущерба для трансплантата

Если функция трансплантата позволяет, то за 2-3 месяца до зачатия рекомендуется отменять микофенолаты и переходить на азатиоприн. Этим препаратом пользовались в медицинской практике еще в 80-90-е, и в дозе до 150 мг он не токсичен для плода, потому что конвертируется незрелой печенью ребенка в 6-меркаптопурин, который не является тератогенным.  

Желательно подождать 2-3 месяца, чтобы обновились яйцеклетки, которые уже не будут находится под влиянием микофенолатов. Этот препарат вызывает у плода патологию лицевой части черепа, отсутствие наружного слухового прохода и прочие серьезные внутриутробные нарушения. 

Поэтому очень важно: при приеме микофенолатов ОБЯЗАТЕЛЬНО пользоваться контрацепцией.

Может ли растущий в утробе плод как-то передавить пересаженный орган, навредить ему? 

Нет,  растущая матка не может передавить мочеточник пересаженной почки – анатомически они не связаны. Даже если женщина вынашивает двойню, это не влияет на нарушение оттока мочи.

Какие серьезные последствия может вызвать вынашивание беременности после трансплантации, чего стоит опасаться женщине с пересаженным органом больше всего? 

Самое серьезное осложнение – преэклампсия. Раньше ее называли нефропатией беременности. Особенности этого осложнения в том, что его симптомы очень похожи на симптомы отторжения органа, или возвратного гломерулонефрита трансплантата. У беременных женщин после пересадки органа повышается давление, уровень мочевой кислоты, уровень креатинина, появляется белок в анализах мочи, отеки. 

От женщины после трансплантации требуется высокий уровень внимания к своему здоровью, чтобы вовремя заметить или преэклампсию или же отторжение трансплантата. В сложных случаях врачи делают биопсию трансплантата, которая  дает возможность вовремя начать лечение пересаженного органа. У врача, ведущего такую беременность есть три задачи:  сохранить здоровье (жизнь) будущей мамы, малыша и трансплантата. Порой это очень трудная задача. 

Но если в течении всей беременности трансплантолог внимательно отслеживает результаты анализов и лекарственную терапию, то неожиданностей можно избежать. 

Важно отслеживать концентрацию ингибиторов кальциневринов (такролимуса и циклоспорина). Благодаря гормонам беременности потребность в этих препаратах в течение беременности вырастает на 30-40%. 

Насколько часто сейчас женщины решаются завести ребенка после трансплантации донорского органа? 

В 90-х – начале 2000-х годов, количество прерываний беременностей и абортов превалировало над количеством родов. Сейчас прерывают беременность единицы. 

Анализируя отказы от беременности (при отсутствии медицинских противопоказаний),  стоит отметить причины: 

  1. Негативное влияние акушеров-гинекологов по месту жительства;
  2. Неуверенность в исходе беременности и боязнь за трансплантат

Врачам очень важно  корректно подходить к общению со своими пациентами. Согласно Конвенции ВОЗ, «беременеть или нет – решает только женщина». Однако, врач не может давить, он должен только предупредить женщину о рисках. 

Насколько сложно выносить беременность, если у женщины два пересаженных органа (почка и поджелудочная)?

Ведение беременности у женщины с сахарным диабетом довольно сложное, а если женщина после трансплантации поджелудочной железы, то вести такую беременность сложно вдвойне. Но такая беременность возможна и есть специалисты с подобным опытом. Решаться на беременность, имея диабет и несколько пересадок, необходимо только после консультации со специалистом.

лечение половой дисфункции после трансплантации

Роды после трансплантации донорского органа

Влекут ли естественные роды для женщины с трансплантатом слишком большой риск? 

Еще 5 лет назад женщины после трансплантации почки рожали только путем операции кесарева сечения, и это позволяло сделать врачам лигирование маточных труб, если пациентка более не планировала беременность. Сейчас при нормальном течении, отсутствии гестоза и показаний со стороны малыша, женщины с трансплантатом рожают самостоятельно. 

Насколько высоки риски погибнуть или потерять трансплантат во время родов? 

За 25 лет работы в нашей клинической практике не было ни одного случая, когда женщина погибала или теряла трансплантат во время беременности или родов. 

Связано это с тем, что  вложены колоссальные усилия огромного количества специалистов. Однако ухудшение функции трансплантата возможно и причиной этого являются далеко не иммунные  механизмы. Ведение беременности у реципиентов органов это мультидисциплинарный проект. Еще до беременности, на этапе планирования, в процессе участвуют перинатологи, акушеры и гинекологи, репродуктологи, эндокринологи, нефрологи, психологи. К сожалению, из-за более высоких рисков иногда приходится прерывать течение беременности на ранних сроках. Но это не касается женщин после трансплантации печени. У них чаще беременность протекает нормально, врачам не приходится прибегать к кесареву сечению.

 Где лучше рожать женщине после трансплантации органа? 

Мы ведем беременности по всей нашей стране и имеем возможность проводить родоразрешение в лучшем национальном медицинском центре акушерства, гинекологии и перинатологии им ак. Кулакова. У специалистов этого центра  самый большой опыт ведения пациенток после трансплантации и пациенток с высоким риском. Более 20 лет наша совместная работа дала возможность появлению сотен здоровых детей.

Возможны ли повторные беременности после пересадки органа?  

Да, возможны. Необходимо проверить состояние рубца на матке, если было кесарево, и учесть некоторые другие аспекты. В нашей практике есть случаи, когда женщина с трансплантатом родила троих детей. Поэтому всё возможно, но решается индивидуально. 

Если после первой беременности креатинин остается повышенным (в пределах 220 мкмоль/л), возможна ли повторная беременность?

Дисфункция трансплантата и креатинин 200 мкмоль/л являются относительными противопоказаниями. Выносить беременность сложно. Высока вероятность замершей беременности, в том случае, если удастся ее пролонгировать. При таком течении беременности дети рождаются недоношенными и маловесными. Важно определить причины уровня креатинина.  Возможно, придется попробовать конвертировать микофенолат на азатиоприн. В любом случае необходима очная консультация врача.

Аборт у женщин после трансплантации органа

Аборт более безопасен, чем роды для женщины с трансплантатом? 

Аборты – сложная процедура, потому что у женщин после трансплантации это чревато двумя осложнениями: 

  1. Инфекция. Возможна вероятность возникновения гнойных эндометритов с формированием почечного абсцесса, потому что анатомически всё находится рядом;
  2. Дисфункция трансплантата: может произойти резкий обрыв гормонального фона, который может вызывать острое отторжение

Если аборт все-таки должен состояться, нужно изменить схему иммуносупрессии на очень короткий недельный срок.

Беременность не наступает (решение проблемы, репродуктивный возраст)

Что делать тем женщинам, которые все равно не могут забеременеть? Как долго нужно пытаться и ждать, какие оптимальные сроки? 

Если в течение года не наступает беременность, возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий  (ЭКО).

До того как начинать конверсию и изменять иммуносупрессию (это достаточно рискованно, организм женщины может отреагировать непредсказуемо), желательно сделать спермограмму будущего отца ребенка. Даже у молодых людей сегодня много проблем, поэтому, рискуя здоровьем женщины, обязательно нужно знать точный репродуктивный статус партнера. Если в спермограмме проблемы, супруг отправляется к андрологу. Только когда спермограмма нормализуется, имеет смысл начать работать с женщиной и конвертировать иммуносупрессию. 

Как быть женщинам, которые из-за репродуктивного возраста не могут откладывать беременность?  

Репродуктивный возраст – это возраст, когда женщина может зачать и выносить ребенка. Все зависит от фолликулярного резерва, то есть совокупности яйцеклеток, которые закладываются у любой девочки внутриутробно, на 12 неделе гестации. 

У женщин после трансплантации на этот запас яйцеклеток будут влиять и уринические токсины, и принимаемые препараты, и стрессы, и экология, и множество других факторов. Тем не менее, все женщины имеют определенный репродуктивный резерв. Как правило, 38 лет – это возраст, когда фолликулярный резерв сокращается в половину; 40 лет – это уже точка невозврата. 

В случае, когда  репродуктивный период заканчивается, возможна программа криоконсервации. Делается стимуляция яичников по разработанному нами короткому щадящему протоколу, забор яйцеклеток, эко-криоконсервация. Биоматериал может храниться очень долго, и когда женщина пройдет все периоды трансплантации, осуществится криоперенос. Такой опыт есть. Эти программы осуществляются, например, клиникой «Европейский медицинский центр» и «Поколение NEXT».  Стимуляция яичников, пункция у  пациентов далеко не безобидная процедура. Возможен период очень серьезных осложнений (формирование абсцесса после пункции, кровотечения). Кроме того стимуляция яичников возможна после тщательного обследования, включая онкопоиск. 

 Как быть людям, у которых ХПН развилось на фоне врожденных генетических заболеваний ? 

Есть наследственные болезни, при которых риск передачи наследственных заболеваний следующим поколениям велик. К таким болезням относятся поликистоз, синдром Альпорта,  синдром Фанкони и другие. Это неправильно — рожать ребенка, обрекая его на тяжелые проблемы со здоровьем. Что можно сделать? Для исключения генетической патологии при такой исходной патологии, важно информировать пациентов о сегодняшних возможностях. Существует программа по  пренатальному генетическому тестированию полученных эмбрионов.  Это позволяет выполнить перенос здорового эмбриона. Таким образом обеспечивается вынашивание здорового ребенка. И гипотетически все следующие поколения, идущие от этого ребенка, не будут носителями заболевания. 

 

ведение беременности после пересадки органов

Медикаментозная поддержка беременности после трансплантации органа

Есть ли разница между оригинальными препаратами и дженериками при вынашивании беременности после трансплантации

Клиническая практика показывает, что женщинам после трансплантации лучше использовать оригинальные препараты, а не дженерики. Неофициальная статистика показывает, что на дженериках количество замерших беременностей, спонтанных абортов и патологий превышает допустимые цифры. 

Стоит ли женщинам после трансплантации принимать комплекс витаминов и минералов?

Женщинам рекомендуется принимать фолиевую кислоту (как протектор), йодомарин и препараты для беременных. 

Отдельно препараты железа и микроэлементы могут быть не нужны  – они входят в витаминные комплексы. Во втором и третьем триместре под контролем анализов могут быть введены препараты железа 

Возможно ли использовать Эверолимус при беременности? 

Эверолимус категорически противопоказан, он дает стопроцентные несовместимые с жизнью патологии плода. В таких случаях врач обычно конвертирует эверолимус на циклоспорин/такролимус  и азатиоприн.

Если есть непереносимость азатиоприна, то чем его можно заменить, на каком препарате безопасно забеременеть?

Необходимо точно удостовериться в непереносимости именно азатиоприна, а не его лекарственной формы. Есть препарат иммуран. Это тоже азатиоприн, но другой производитель. Это тема подготовки и ее надо обсуждать очно с врачом.

Возможно ли грудное вскармливание после трансплантации, или материнское молоко вредно для ребенка?

Кормить грудью противопоказано. Все вещества в организме матери поступают в той же концентрации через грудное молоко ребенку.

 

Подготовлено по материалам лекции Ирины Ефимовны Кандидовой «Трансплант-родители»  

Иллюстрация: pinterest

Дарья Голощапова

Дарья Голощапова

научная журналистка, редактор, переводчица

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: