Диабетическая нефропатия, то есть поражение почек, вызванное сахарным диабетом – одно из распространённых осложнений, которое при прогрессировании приводит к ХБП (хронической болезни почек) 5 стадии или хронической почечной недостаточности (ХПН). На 5 стадии ХБП пациент нуждается в заместительной почечной терапии: диализе или трансплантации почки.

В подавляющем большинстве случаев к диабетической ХБП 5 стадии приводит сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа). Это аутоиммунное заболевание, которое является причиной недостатка инсулина в организме. Однако, сахарный диабет 2 типа, который связан со снижением чувствительности клеток организма к инсулину на фоне (чаще всего) ожирения, тоже может привести к ХБП 5 ст. 

Несмотря на то, что трансплантация почки при сахарным диабете не избавляет от самого заболевания и потребность в инсулине остаётся, пересадка улучшает качество жизни пациентов и её продолжительность по сравнению с диализом. Выживаемость трансплантатов при сахарном диабете не отличается от таковой при других диагнозах.

Как повышенный сахар повреждает почки?

Высокий уровень сахара в крови в течение многих лет повреждает мелкие кровеносные сосуды (клубочки) в почках, которые выполняют роль фильтров. Постепенно фильтрующая способность почек снижается, в моче появляется белок (альбумин), развивается артериальная гипертензия. Со временем почки сморщиваются и их функция падает. Этот процесс может занять от 15 до 25 лет с момента дебюта диабета.

Какое обследование нужно пройти перед пересадкой?

Трансплантацию можно проводить пациентам, у которых нет тяжелого поражения сердца и сосудов, а также других тяжелых заболеваний, например онкологии. Поэтому перед пересадкой все кандидаты проходят комплексное обследование (анализы и исследования), включающее:

– оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография);

– обследование на наличие инфекций и онкологических заболеваний;

– иммунологическое обследование (типирование, определение антител);

– осмотр эндокринолога, офтальмолога, невролога и других специалистов.

Если противопоказаний не выявлено, пациента включают в лист ожидания или планируют трансплантацию от живого донора.

Варианты трансплантации для пациентов с СД 1 типа:

1. Изолированная пересадка почки

Это стандартный вариант трансплантации, когда пациенту пересаживают одну почку от живого или посмертного донора. Даже без пересадки поджелудочной железы изолированная трансплантация почки даёт значительное преимущество в продолжительности и качестве жизни по сравнению с диализом.

При успешной трансплантации пациент освобождается от процедур диализа, занимающих 12-15 часов в неделю, что позволяет вернуться к работе, активному отдыху и путешествиям. 

Выживаемость пациентов с пересаженной почкой выше, чем у пациентов, остающихся на диализе. Осложнения ХБП 5 стадии влияют на сердечно-сосудистую систему, кости и другие органы. Нормально функционирующий трансплантат компенсирует функции, утраченные из-за болезни, в отличие от диализа.

Если диабет привёл к почечной недостаточности, то пересаженная почка тоже перестанет работать из-за повышения сахара?

Несмотря на то, что диабет после трансплантации почки не исчезает, и требуется продолжение инсулинотерапии, клубочки пересаженной почки только через долгие годы начинают страдать от гипергликемии, которая привела к повреждению собственных почек. По данным исследований, у пациентов с диабетом наблюдается такая же продолжительность работы и частота утраты трансплантатов, как и у пациентов с другими причинами ХПН. Конечно, важным условием является тщательный контроль диабета с профилактикой осложнений. 

2. Комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы

Одновременная трансплантация почки и поджелудочной железы – это другой вариант лечения для пациентов с СД1 и терминальной ХПН. В ходе одной операции пациенту пересаживают почку и поджелудочную железу от одного и того же посмертного донора. Пересаженная поджелудочная железа начинает производить инсулин, нормализуя уровень сахара в крови без необходимости введения инсулина синтетического. Это позволяет остановить или значительно замедлить повреждение других органов-мишеней (сетчатка глаза, нервы, сердечно-сосудистая система). Если оба органа функционируют хорошо, пациент освобождается не только от диализа, но и от необходимости контроля диабета. Однако трансплантация двух органов более сложна, чем только почки, и несёт больше рисков осложнений. 

Другим нюансом является то, что пересадку почки делают во всех центрах трансплантации и гораздо чаще, чем пересадку поджелудочной железы. То есть, доступность изолированной пересадки почки гораздо выше, чем доступность комбинированной трансплантации. Поэтому, зачастую, если появляется совместимая почка хорошего качества, выбор делается в пользу изолированной пересадки почки. 

3. Трансплантация поджелудочной железы после почки 

Этот вариант наиболее редкий, однако возможный в некоторых отобранных случаях. 

Какие риски после трансплантации при сахарном диабете?

Конечно, трансплантация несёт определенные риски:

• побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов; 
• в раннем периоде: хирургические осложнения (тромбозы, кровотечения, несостоятельность анастомозов, инфекции);
• в отдалённом периоде повышенный риск инфекций, некоторых видов онкологии, артериальная гипертензия.

Как и при других показаниях к трансплантации, при пересадке по поводу СД 1 типа нужны регулярные визиты к врачу, анализы крови и мочи для оценки функции трансплантата, скрининга осложнений и корректировки терапии. Иммуносупрессивная терапия, которую принимают все реципиенты, требует внимательного отношения к риску инфекций и регулярного мониторинга. Основные иммунодепрессанты (такролимус, циклоспорин, глюкокортикостероиды) могут негативно влиять на колебания сахара. Поэтому может потребоваться более тщательный контроль глюкозы и частая коррекция инсулинотерапии для защиты нового органа и организма в целом.

Chao Liu, Qian Chen, Zhou Sun, Guofu Liang, Fu Yan, Yulin Niu, Pretransplant Diabetes Mellitus and Kidney Transplant Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis, Transplantation Proceedings, 10.1016/j.transproceed.2024.10.032, 56, 10, (2149-2157), (2024)

KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation