Трансплантация – метод лечения не только терминальной недостаточности функции внутренних органов, но и метод выбора при некоторых онкологических болезнях. Например, гепатоцеллюлярный рак на ранней стадии является одним из частых показаний к трансплантации печени. Кроме того, нередко бывают ситуации, когда пересадка нужна пациенту, который перенёс онкологическое заболевание в прошлом, либо находится в процессе лечения опухоли. Также злокачественное новообразование может быть впервые выявлено в процессе обследования перед трансплантацией. Оно проводится обязательно всем кандидатам и включает гастроскопию и колоноскопию, женщинам – маммографию или УЗИ молочных желез и осмотр гинеколога с PAP-тестом (мазок по Папаниколау), мужчинам – анализ на PSA. При курении и употреблении алкоголя необходим осмотр оториноларинголога (ЛОРа), и КТ грудной клетки у активных или бывших курильщиков.

В списках противопоказаний онкология часто обозначена одной из первых причин отказа, но на самом деле не каждый онкологический диагноз является противопоказанием. Это сложный вопрос, требующий индивидуального подхода со стороны мультидисциплинарной команды специалистов. Данный материал поможет разобраться в том, какие параметры важны при принятии решения и как строится весь процесс.

Почему онкологический анамнез – это особая ситуация?

Основная причина повышенной осторожности врачей связана с иммуносупрессивной терапией, которую пациенты обязаны принимать после трансплантации всю жизнь. Подавляя иммунную систему, иммунодепрессанты также снижают её способность распознавать и уничтожать раковые клетки. Если в организме после лечения остались единичные, не обнаруженные современными методами диагностики, раковые клетки (микрометастазы), иммуносупрессия может создать благоприятные условия для их быстрого роста и рецидива опухоли. Это приведёт к тому, что трансплантация не только не продлит, но сократит жизнь и усложнит состояние пациента.

Кроме того, иммунодепрессанты сами по себе повышают риск развития некоторых новых онкологических заболеваний в будущем.

Второй момент – это ожидаемая продолжительность жизни после пересадки. Трансплантация должна проводиться тем пациентам, которые имеют высокие шансы перенести операцию и прожить в среднем такое же количество лет, как и остальные реципиенты. Поэтому цель операции и лечения – не только спасти жизнь с помощью нового органа, но и сделать это с наименьшим риском возврата рака, обеспечив максимально возможную продолжительность и качество жизни.

Ключевые факторы, которые оценивает трансплантационная команда

Определение сроков проведения трансплантации после лечения рака зависит от типа рака и стадии на момент первичной диагностики. Решение о возможности пересадки всегда принимается консилиумом врачей: трансплантологами, онкологами, кардиологами, нефрологами и другими специалистами. Они проводят детальную оценку по следующим критериям:

Тип и локализация рака

Это один из самых важных факторов. Разные виды онкологических болезней имеют разный потенциал к рецидивам и метастазированию. 

Стадия рака на момент диагностики и лечения

Чем раньше был обнаружен и пролечен рак, тем лучше прогноз.

Вероятность возврата меньше всего, когда удалось обнаружить и полностью удалить опухоль на самых ранних стадиях. Стадия 0 (in situ), I, и в некоторых случаях II, как правило, являются более благоприятными для последующей трансплантации после необходимого периода наблюдения. Стадия III и IV: перенесённый рак на поздних стадиях, особенно с наличием метастазов, часто является абсолютным или относительным противопоказанием к трансплантации из-за высокого риска рецидива.

Срок ремиссии (период “без рака”)

Это, пожалуй, самый критичный параметр. Время необходимо, чтобы убедиться, что болезнь не вернётся. Для этого после успешного лечения рака с риском рецидива устанавливается обязательный период наблюдения. Его длительность зависит от типа рака. Только если в течение этого всего срока у пациента не было признаков рецидива, для него может быть рассмотрена трансплантация как метод лечения.

Полнота обследования и лечения в прошлом

При обращении к трансплантологу потребуется вся ваша медицинская документация: гистологическое заключение (биопсия), выписки о проведённой операции, протоколы химио- и радиотерапии. Важно, чтобы первоначальное лечение было проведено радикально.

Общее состояние здоровья и возраст

Как обычно, оцениваются все прочие противопоказания: наличие других заболеваний, возраст, состояние сердечно-сосудистой системы. Баланс между потенциальными преимуществами трансплантации и рисками (включая риск рецидива рака) должен быть в сторону пользы.

Виды онкологических заболеваний и период наблюдения перед трансплантацией после достижения ремиссии:

Нет риска рецидива. Исключение из листа ожидания необязательно. Период наблюдения не требуется.

• поверхностный немеланомный рак кожи (базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома in situ или радикально удалённые),
• рак предстательной железы на ранней стадии (с низким уровнем PSA после лечения, индекс Глисона <=6),
• случайно обнаруженные опухоли почки < 1 см.

Низкий риск рецидива. Трансплантация возможна сразу после окончания радикального лечения   (хирургического или иного). Период наблюдения не требуется. 

• неметастатический базальноклеточный и плоскоклеточноый рак кожи,
• меланома in situ,
• почечноклеточная карцинома < 3 см,
• рак простаты (индекс Глисона ≤ 6),
• карцинома in situ (протоковая карцинома in situ, рак шейки матки in situ, другие),
• рак щитовидной железы (фолликулярный/папиллярный < 2 см с низкой степенью злокачественности),
• поверхностный рак мочевого пузыря.

Высокий риск рецидива. Требуется наблюдение для исключения рецидива. 

• Рак молочной железы

– Ранняя стадия: не менее 2 лет.

– Продвинутая стадия: не менее 5 лет.

• Колоректальный рак

– Стадия Dukes A/B: не менее 2 лет.

– Стадия Dukes C: от 2 до 5 лет.

– Стадия Dukes D: не менее 5 лет.

• Рак мочевого пузыря

– Инвазивный: не менее 2 лет.

• Рак почки

– Ранняя стадия: не менее 2 лет.

– Крупный и инвазивный: не менее 5 лет.

• Рак матки

– Локализованный: не менее 2 лет.

– Инвазивный: не менее 5 лет.

• Рак шейки матки

– Локализованный: не менее 2 лет.

– Инвазивный: не менее 5 лет.

• Рак лёгкого

– Локализованный: от 2 до 5 лет.

• Рак яичка

– Локализованный: не менее 2 лет.

– Инвазивный: от 2 до 5 лет.

• Меланома

– Локализованная: не менее 5 лет.

– Инвазивная: трансплантация противопоказана.

• Рак предстательной железы

– Индекс Глисона 7: не менее 2 лет.

– Индекс Глисона 8-10: не менее 5 лет.

• Рак щитовидной железы

– Папиллярный, фолликулярный, медуллярный:

– Стадия 2: не менее 2 лет.

– Стадия 3: не менее 5 лет.

– Стадия 4: трансплантация противопоказана.

– Анапластический: трансплантация противопоказана.

• Лимфома Ходжкина

– Локализованная: не менее 2 лет.

– Регионарная: от 3 до 5 лет.

– С отдаленными метастазами: не менее 5 лет.

• Неходжкинская лимфома

– Локализованная: не менее 2 лет.

– Регионарная: от 3 до 5 лет.

– С отдаленными метастазами: не менее 5 лет.

• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

– Нодальное (узловое): не менее 2 лет.

– Экстранодальное и церебральное: не менее 5 лет.

Этапы подготовки и принятия решения

1. Сбор полной медицинской документации. Ваша первая задача — предоставить трансплантологу максимально полную информацию о перенесённом онкологическом заболевании.
2. Углублённое обследование. Вам будет назначен ряд обследований для исключения рецидива рака. Это может включать ПЭТ-КТ, МРТ, КТ, анализы на онкомаркеры, консультацию онколога и другие исследования при необходимости.
3. Консилиум. Все собранные данные анализируются командой врачей. Взвешиваются все “за” и “против”.
4. Принятие решения.
   • Трансплантация возможна: если риск рецидива признан низким, а период ремиссии – достаточным.
   • Трансплантация возможна с оговорками: в некоторых случаях операция может быть проведена, но с изменением протокола иммуносупрессии (подбор менее агрессивных схем) или с более тщательным последующим наблюдением.
   • Трансплантация отложена. Если период ремиссии признан недостаточным. В этом случае вас продолжат наблюдать и пересмотрят вопрос через определённый период.
   • Трансплантация противопоказана. Если риск рецидива рака оценивается, как очень высокий и перевешивает потенциальную пользу пересадки.

Что делать, если вы кандидат на трансплантацию с онкоанамнезом?

• Будьте активны и терпеливы. Процесс оценки займёт время.

• Соберите всю медицинскую историю. Запросите все выписки, заключения и протоколы лечения из медицинских учреждений, где вы наблюдались.
• Найдите центр с опытом. У разных трансплантационных центров может быть разный опыт работы с такими сложными кандидатами. Чем больше количество выполненных операций, тем шире взгляд.
• Настройтесь на пожизненное наблюдение. После пересадки вас ждёт не только наблюдение у трансплантолога, но и регулярные (часто ежегодные) осмотры у онколога для своевременного выявления возможных проблем.

Перенесённое онкологическое заболевание – это не автоматический запрет на пересадку органа. Это фактор, который требует взвешенного анализа. Согласно современным подходам, трансплантацию возможно провести многим пациентам с онкологическим анамнезом.

Главные условия успеха – это радикальное лечение и ремиссия в течение достаточного срока, тщательное предтрансплантационное обследование.

Обязательно задавайте все ваши вопросы вашему лечащему врачу и врачам трансплантологического центра. Они дадут информацию, максимально соответствующую вашей индивидуальной ситуации.

KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol. 2024;81(6):1040-1086. doi:10.1016/j.jhep.2024.07.032

Choudhary NS, Saigal S, Saraf N, Soin AS. Extrahepatic Malignancies and Liver Transplantation: Current Status. J Clin Exp Hepatol. 2021 Jul-Aug;11(4):494-500. doi: 10.1016/j.jceh.2020.10.008. Epub 2020 Oct 24. PMID: 34276155; PMCID: PMC8267344.