У пациентов после трансплантации риск развития туберкулёза повышен. Это происходит по многим причинам: восстановление от тяжёлой болезни и после проведённой операции, которая является серьёзным стрессом, снижение иммунитета под действием иммуносупрессивной терапии, на фоне дефицита мышечной ткани и возможных осложнений операции. Поэтому всем реципиентам независимо от трансплантированного органа обязательно необходим скрининг на туберкулёз: рентгенография органов грудной клетки, флюорография или низкодозовая КТ. Если пациент проходит КТ органов грудной клетки по другим показаниям – этого достаточно и для выявления туберкулёза лёгких. 

Симптомы туберкулёза не очень специфичны и могут быть не замечены пациентом: 

• повышенная температура тела, обычно невысокая около 37С, но может быть и до  39С,
• ночная потливость,
• слабость, утомляемость,
• снижение веса.

Кроме того, у реципиентов туберкулёз может принимать нетипичные формы течения, например длительной лихорадки без других проявлений. У реципиентов чаще чем у других людей туберкулёз поражает другие органы кроме лёгких (почки и мочевой пузырь, половые органы, кишечник, кости) и имеет системное распространение. Поэтому диагностика туберкулёза после трансплантации может включать не только исследования и тесты, но и биопсию с целью микробиологического и гистологического исследования тканей.

Туберкулёз не самая частая инфекция после трансплантации, но у реципиентов он встречается чаще, чем у людей, не получающих иммуносупрессивную терапию. Происходит это, главным образом, в 1-й год после операции, но риск сохраняется и в более позднем периоде. 

Среди факторов риска туберкулёза выделяют: туберкулёз в анамнезе, интенсивную иммуносупрессию, применение лимфоцит-истощающих антител. Туберкулёзная инфекция развивается чаще, когда есть цитомегаловирусная, пневмоцистная, грибковая инфекция из-за снижения иммунитета. В основном активный туберкулёз в послеоперационном периоде развивается из очага, который остался после бессимптомной болезни в прошлом.

Вне зависимости от формы (активной или латентной) лечение туберкулёза однозначно необходимо и рекомендовано международными сообществами. Проводится оно с помощью актуальных, применяемых фтизиатрами, схем лечения. При латентной инфекции применяются также противотуберкулёзные препараты, но курс гораздо короче и меньше по количеству лекарств, чем при активном туберкулёзе. 

Лечение реципиентов — нетривиальная задача для врачей, так как важно учитывать лекарственное взаимодействие с иммунодепрессантами, возможную или развивающуюся гепатотоксичность и вариабельность концентрации иммунодепрессантов. Учитывая это, при нетяжёлом туберкулёзе предлагается включать изониазид и этамбутол и избегать рифамицинов. Если применение изониазида невозможно, его заменяют левофлоксацином. Пациентов с тяжёлым туберкулёзом  рекомендовано лечить рифамицином под контролем концентрации такролимуса, циклоспорина, эверолимуса. При применении рифампицина дозу этих иммунодепрессантов приходится повышать в 2-5 раз в зависимости от концентрации. В связи с этим вместо рифампицина может применяться другой препарат — рифабутин. Очень важно в случае туберкулёза у реципиентов проводить лечение не в туберкулёзном стационаре, когда ситуация это позволяет.

Для профилактики респираторных инфекций, в том числе туберкулёза реципиентам в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать респиратор N95 в потенциально инфекционно-опасных ситуациях, избегать мест скопления людей и плохо вентилируемых помещений и, конечно, избегать продолжительного контакта с больными активным туберкулёзом.

Статья написана совместно с врачом-фтизиатром Винокуровой Ольгой Олеговной.

«EASL Clinical Practice Guidelines: Liver Transplantation». Journal of Hepatology 64, вып. 2 (февраль 2016 г.): 433–85.

Lucey, M. R., Terrault, N., Ojo, L., Hay, J. E., Neuberger, J., Blumberg, E., & Teperman, L. W. (2013). Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society, 19(1), 3–26.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group (2009). KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. ПРАКТИЧЕСКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО KDIGO ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons, 9 Suppl 3, S1–S155