Трансплантация лёгких: Почему приходится это делать, путь от донора к пациенту, как жить с чужими лёгкими

Врачи прибегают к пересадке лёгких только в том случае, если пациент неизлечимо болен и другие методы лечения не работают.

Трансплантация может значительно продлить жизнь, но нельзя забывать что организм будет отторгать чужеродный орган. Поэтому так важно следовать всем врачебным предписаниям и принимать иммуносупрессанты и вести здоровый образ жизни

lungs 1

ОГЛАВЛЕНИЕ И ПОИСК

Когда и кто принимает решение о трансплантации

Пересадка лёгких рекомендуется для  больных тяжёлыми, неизлечимыми заболеваниями. Врач предлагает пересадку донорского органа только в случае, когда другие методы лечения не работают.

Окончательное решение принимает сам пациент, доктор обязан предупредить его обо всех рисках и осложнениях. В случае положительного решения, пациента вносят в лист ожидания.

Показания к пересадке

Пересадка лёгких рекомендуется для  больных тяжёлыми, неизлечимыми заболеваниями.

Операция назначается только в том случае, если медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство оказались неэффективными. Ожидаемая продолжительность жизни такого пациента не должна быть меньше полутора года. Показаниями к трансплантации считают следующие заболевания:

эта патология является самым частым показанием к проведению пересадки органа

врождённое заболевание – самая распространённая причина обструкции. Конечная фаза болезни развивается в течение первых 30 лет жизни пациента

патология приводит к сокращению полезного объёма органа и способствует уменьшению форсированного выдоха

осложнение порока сердца – значительное повышение давления в лёгочной артерии, оно становится равным или превышает давление в аорте

наследственное заболевание –  поражением желёз внешней секреции, тяжёлые нарушения функций органов дыхания

стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше

Противопоказания к пересадке:

  • избыточная или недостаточная масса тела;
  • инфекционные патологии ВИЧ и гепатиты;
  • значительные деформации грудной клетки;
  • рубцовые изменения вокруг мембраны лёгкого;
  • хронические заболевания общего характера, почечная, печёночная и сердечная недостаточность;
  • злоупотребление алкоголем и табачными изделиями;
  • нарушение гормонального фона, в частности, зависимость от кортикостероидов;
  • тяжёлые психические заболевания.

Предыдущие операции на лёгких не являются препятствием к трансплантации 

Что такое лист ожидания

Лист ожидания – это не живая очередь, как многие полагают. Пациенты получают орган не в порядке очередности, а в порядке оптимального совпадения по иммунологическим критериям, медицинским обстоятельствам. Такое совпадение может случиться в любой день, в любое время, вне зависимости от “места в списке”.

После положительного ответа

С момента попадания в лист ожидания пациент регулярно передаёт данные обследований и сообщает об изменениях состояния. Звонок врачу листа ожидания должен происходить не реже раза в месяц.

Пациент предоставляет полную информацию о местонахождении и все контактные данные своих близких. Он должен быть на связи 24 часа в сутки в любой день недели. Звонок из медцентра может раздаться в любое время.

Подготовка

Потенциальный реципиент тщательно обследуется, причём с ним работают не только ведущие хирурги, но и психологи. Визиты больного в трансплантационный центр могут растянуться на несколько месяцев.

Больной сдаёт анализы, проходит рентген, компьютерную томографию и другие исследования. В обязательном порядке сдаётся лёгочная функциональная проба.

Если в ходе обследования выявлены серьёзные нарушения работы важных органов, то от операции придётся отказаться. Пересадка лёгких не проводится при тяжкой сердечной, почечной и печёночной недостаточности.

После полного обследования доктор составляет личную карту пациента, где указано, сколько он проживёт без хирургического вмешательства и какой прогноз после операции. Назначается дата проведения трансплантации. В первую очередь оперируют пациентов, чьи шансы выжить без пересадки меньше.

Ожидание и звонок

На момент поступления органа у пациента не должно быть противопоказаний к трансплантации. Поэтому нужно чётко выполнять рекомендации врача, регулярно проходить обследования, принимать назначенные препараты.

Отвечая на звонок, пациент должен подтвердить своё согласие на пересадку. В случае положительного ответа, он собирается на операцию. Список всего необходимого известен заранее – всё должно быть наготове:

комфортная одежда
сменная обувь
пелёнка или полотенце
паспорт и полис
бритва
справка об инвалидности
препараты
амбулаторная карта
результаты анализов

Откуда берут донорские органы

Любые органы для трансплантации изымают из тел людей, умерших в отделениях интенсивной терапии. В нашей стране действует презумпция согласия на посмертное донорство органов и тканей. Это значит, что медики имеют на это право, если сам донор или его родственники ранее не высказали своего несогласия.

Что касается почек и печени (её части), они могут быть взяты и у живых людей, но только у родственников. Разумеется, добровольно. Пересадка лёгких тоже возможна от живых доноров-родственников. Чаще всего это сводится к трансплантации части лёгкого взрослого ребёнку. 

На Западе тема трансплантологии – открытая и положительная. Имена доноров известны, многие завещают органы на случай гибели. Позитивное восприятие донорства прививается с детства: один человек может спасти сразу нескольких. Семьи доноров общаются с пациентами после трансплантации, видят в них продолжение жизни своих близких. Донорство понимается как беспредельное добро и чудо – возможность подарить жизнь после собственной смерти

Об "оптимальном совпадении" и маргинальных донорах

Для пересадки подбирают донора возрастом не старше 55 лет, хотя для односторонней трансплантации подходит и возраст до 65 лет. Рентген органов дыхания донора не должен иметь отклонений, в бронхах не должно быть аспирационных масс. По размерам дыхательный орган должен приблизительно соответствовать лёгкому потенциального реципиента.

Перед операцией проводится визуальная оценка органа донора, и проводятся специальные пробы на гистосовместимость. Стоит учитывать, что только около 25% лёгких доноров можно считать пригодными для пересадки.

Основные критерии для подбора донорского органа – это соответствие групп крови, аллелей антигенов HLA (различные формы одного и того же гена), примерное соответствие веса и возраста донора и реципиента. В некоторых случаях операции проводят без учёта группы крови. Доноры не должны быть носителями трансмиссивных (т.е. передающихся с кровью) инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатит B,С).

На фоне мирового дефицита органов требования к донорам пересматриваются. Например, для трансплантации стали чаще рассматривать погибающих пожилых пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией в анамнезе, эпизодами гипотонии. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев.

Операция

Перед забором органа донору внутривенно вводят раствор простагландина Е1. Артерию лёгкого тщательно промывают большим объёмом специального раствора, который охлаждён до температуры 4 градуса. Орган изымают и наполняют кислородом на 100%. После этого укладывают в особый контейнер и переводят при температуре не выше 1 градуса Цельсия.

Процесс:
  1. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Человек спит и не чувствует боли. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких и аппарату искусственного кровообращения.

    При трансплантации лёгкого разрез делают сбоку. Врач извлекает больные дыхательные органы, после чего бронхи и сосуды подключаются к донорскому органу. Односторонняя пересадка органа обычно продолжается не больше 8 часов, двухсторонняя может занять до 12 часов.

После операции

Сразу после операции пациента на несколько дней переводят в отделение интенсивной терапии. Первые дни он дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции лёгких, потом пересаженные органы достаточно расширяются и включаются в дыхательный процесс.

После операции проводится интенсивная терапия: профилактика инфекций, дренаж и физиотерапия. По показаниям врача может быть проведена бронхоскопия для оценки состояния органов дыхания.

Вдоль разреза размещают дренажные трубочки, чтобы своевременно удалять жидкость с области хирургического вмешательства. Внутривенно вводят лекарственные препараты, которые снимают боль и предотвращают отторжение пересаженного органа.

Отторжение трансплантата может возникнуть уже через несколько суток, но процесс может растянуться и на несколько лет. Практически у всех пациентов наблюдается период отторжения на протяжении первого месяца. Симптомы нельзя назвать специфическими. Заподозрить отторжение можно на основании признаков:

  • состояние стабильно ухудшается;
  • сильное повышение температуры;
  • понижение уровня кислорода в крови;
  • в корне лёгкого собирается инфильтрат;
  • наблюдается одышка.

Нередко после пересадки бронхи закупориваются мокротой. В этом случае при помощи эндоскопа удаляют слизистую пробку

Когда состояние больного значительно улучшается, его отключают от аппарата искусственной вентиляции лёгких и переводят в стационар. Там он находится под наблюдением медработников на протяжении 3 недель.

После выписки пациент должен ещё около 3 месяцев показываться врачу, который проводил операцию. Это необходимо для предотвращения осложнений и объективной оценки работы новых органов дыхания. В течение этого времени он живёт неподалёку от центра трансплантологии. 

При каждом посещении больной сдаёт ряд анализов, проходит ЭКГ и рентген. Кроме этого, может быть рекомендован осмотр узкими специалистами.

Возможные хирургические осложнения

Осложнения после трансплантации лёгких могут стать фатальными. Есть всего два значимых риска: отторжение и присоединение инфекции. В редких случаях возникают проблемы с работой кровеносной системы и развиваются лимфомы.

Принимаемые после операции иммуноподавляющие препараты могут привести к отёкам, диабету, проблемам с пищеварительным трактом, остеопорозу и онкологическим заболеваниям.

Восстановление

Для предотвращения отёка легких проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают. Проводится коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев ограничиваются физические нагрузки. Для предотвращения отторжения назначают ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения. Комбинированная терапия позволяетт повысить успех операции и снизить риски.

Прогноз

Критичный период –  первый год после пересадки. Именно в это время чаще всего наблюдается отторжение, инфицирование и иные осложнения. Необходимо в большом количестве и регулярно принимать препараты, которые подавляют иммунную систему и препятствуют отторжению органа. 

Первый год это также самый важный период для разработки лёгких. Средняя продолжительность жизни с донорскими лёгкими – 7 лет. Чем интенсивней будут упражнения в первый год реабилитации, тем дольше пациент проживёт с новым органом. Активные и регулярные упражнения первого года могут обеспечить продолжительность дальнейшей жизни в 15-20 лет.

Почему орган отторгается и как этого избежать

Иммунная система пациента воспринимает донорский орган как инородное тело, активируются иммунные клетки – лимфоциты. Они атакуют новую почку и происходит её отторжение. 

Все пациенты после операции принимают специальные иммуносупрессивные препараты (или иммунодепрессанты), которые подавляют иммунную активность. Человек, которому пересадили любой донорский орган, должен принимать такие лекарства на протяжении всей жизни.

Об иммунодепрессантах

Иммунодепрессанты снижают устойчивость организма к инфекциям, особенно вирусным. Во время приёма таких препаратов следует избегать контакта с больными простудными заболеваниями или кишечными расстройствами. В течение первого года после операции пациентам советуют носить маску в общественных местах – для их собственной безопасности. 

Лучше всего в этот период не пользоваться общественным транспортом, тем более в периоды эпидемий. Приходя домой, нужно тщательно мыть руки и нос. При малейшем проявлении инфекции пациент должен обратиться к врачу.

5 - 10 %

потерь трансплантатов в мире связано с нарушением приёма иммуносупрессивных лекарств

Риск опухолей

По прошествии продолжительного времени приёма иммунодепрессантов повышается риск развития опухолевых заболеваний: препараты угнетают и противоопухолевый иммунитет. Это необходимо учитывать и стараться максимально избегать факторы риска.

Наиболее распространены опухоли кожи и губ из-за воздействия ультрафиолета. Могут развиваться лимфомы, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барр (EBV, вирус герпеса человека 4 типа), а также рак шейки матки, молочной железы, толстой кишки.

Лимфома – злокачественное опухолевое заболевание, поражающее лимфатическую систему

Чтобы предотвратить опухоли, пациент должен:
  • избегать длительного пребывания на солнце;
  • использовать крема с защитой SPF > 30;
  • регулярно проходить обследования;
  • отказаться от курения;
  • питаться правильно, считать калории, включить в рацион много овощей и фруктов;
  • вести активный образ жизни, заниматься спортом;
  • сообщить врачу обо всех принимаемых медикаментах, включая витамины;
  • сообщить врачу, если у кого-то из членов семьи были или есть опухоли;
  • принимать противовирусные препараты (вальцит, цимевен).
Симптомы острого отторжения или инфекции:
  • температура 37,5° или больше более суток;
  • боли в области трансплантата;
  • задержка жидкости, повышение веса за сутки, отеки под глазами, на голенях, руках;
  • уменьшение объёма мочи;
  • боли при мочеиспускании, учащение мочеиспускания;
  • мутная моча, кровь в моче или стуле;
  • общее недомогание, озноб;
  • затруднение дыхания, боль в горле, кашель;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • зменение артериального давления.

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Диета

Основные рекомендации по питанию после операции – не запреты. Диета значительно (и в положительном смысле) отличается от той, которой приходилось придерживаться до трансплантации. Тем не менее, чтобы сохранить лёгкие и обезопасить себя , стоит придерживаться некоторых правил питания.

1.

    1. Разнообразие и баланс белков/жиров/углеводов.

    Основу диеты составляют натуральные продукты, приготовленные дома. В меню преобладают овощи, фрукты, каши. Если не удаётся набрать достаточное количество витаминов, врач назначает поливитаминные препараты.

2.

      1. Свежие и качественные продукты.

      Лучше отказаться от фастфуда и уличной еды. При готовке соблюдается строгая гигиена. Всё должно быть тщательно вымыто, очищено, проварено и прожарено.

3.

  1. Меньше холестерина.

После пересадки возможно повышение уровня холестерина в крови. Чтобы холестерин не скакал, его следует ограничить. Рекордсмены по содержанию – сало, жирное мясо, куриная кожа, сливочное масло, сметана, майонез, яичный желток.

4.

    1. Меньше цитрусовых.

    В цитрусовых – особенно в грейпфрутах – содержатся вещества, изменяющие действие иммуносупрессивных препаратов. Лучше исключить их из рациона.

5.

  1. Больше правильного белка.

В раннем послеоперационном периоде белок нужен для восстановления. Кроме этого, на фоне приёма препаратов может падать его усвояемость. Самый полезный белок – в нежирном мясе: рыба, говядина, курица без шкурки.

6.

  1. Больше фруктов и овощей.

Основа рациона. Но стоит максимально ограничить (а лучше исключить) цитрусовые, томаты, баклажаны, цветную капусту. 

Курение

Запрещено.

Алкоголь

Можно себе позволить некрепкий алкоголь в умеренных количествах. 

Работа

Пациент может вернуться к обычной деятельности спустя три месяца после операции. Если труд связан с подъёмом тяжестей, переохлаждениями, длительными отъездами, контактами с больными, животными, возможность такой работы обсуждается с врачом.

Половая жизнь и контрацепция

Пациент может вернуться к половой жизни, как только почувствует себя лучше. Качество секса, как правило, значительно улучшается. Тем не менее нужно помнить о риске заражения заболеваниями, опасными для трансплантата. Следует избегать случайных связей.

Рекомендуется барьерная контрацепция. Приём пероральных контрацептивов крайне нежелателен, так как приводит к повышению давления, повышает риск тромбозов, влияет на концентрацию циклоспорина в крови. Также противопоказана установка внутриматочной спирали – из-за риска занесения инфекции.

Беременным после трансплантации:

из-за возможных осложнений рекомендовано кесарево сечение;

из-за приёма циклоспорина противопоказано кормление грудью.

По статистике, дети “пересаженных” не имеют отклонений по сравнению с другими детьми. Как правило, они меньше весят, чуть выше риск инфекционных осложнений. Однако эти показатели быстро приходят в норму.

УХОД ЗА СОБОЙ

Кожа

Пациенты после трансплантации принимают преднизолон. Из-за него кожа более чувствительна к солнечному свету. Во избежание ожогов нужно избегать прямых солнечных лучей, носить соответствующую одежду, пользоваться солнцезащитным кремом. При появлении на коже изменений, необходимо обратиться к врачу.

Зубы

Пациентам после трансплантации рекомендуется посещать стоматолога каждые 6 месяцев. Необходимо следить за гигиеной полости рта, чистить зубы дважды в день не менее, чем по 2 минуты, использовать зубную нить. На фоне приема циклоспорина возможно разрастание слизистой десен. В этом случае пациент должен обратиться к врачу, может быть назначен приём антибиотиков.

Глаза

На фоне терапии преднизолоном возможно развитие катаракты и других поражений глаза. Пациент должен проходить обследование у окулиста не реже раза в год. 

Женское здоровье

Иммуносупрессивные препараты повышают риск возникновения опухолей. Женщинам рекомендуют не менее раза в год проходить обследование у гинеколога. Также они должны проводить самостоятельную пальпацию молочных желез не реже одного раза в месяц – в первый день после окончания месячных.

Самостоятельное обследование груди проводится перед зеркалом, в положениях лежа и сидя. Женщина ощупывает ткани молочных желез между пальцев двух рук по спирали, от соска к периферии. Обязательно нужно ощупать клетчатку за наружными краями больших грудных мышц. 

Если ощущается неоднородность тканей, уплотнения, в случае любых видимых или скрытых изменений, необходимо обратиться к врачу. Женщинам старше 40 лет необходимо ежегодно проходить маммографическое рентгеновское исследование.

Признаки рака груди

Соски:
Железы:
Кожа:
  • изменение формы;
  • асимметрия;
  • втягивание;
  • выделения (кровяные, молочные, слизистые).
  • изменение размеров;
  • изменение формы;
  • видимые неровности (выбухания, западения).
  • покраснения
  • втягивания;
  • морщинистость.

Путешествия

На протяжении 3 месяцев после трансплантации не стоит уезжать на дальние расстояния, в этот период возможна внеплановая госпитализация. Планы путешествий обсуждаются с врачами. За рубежом рекомендуется пить бутилированную воду, нельзя напитки со льдом. Чистить зубы тоже нужно чистой, не проточной водой – чтобы избежать попадания инфекции. 

Иммуносупрессивные препараты должны быть всегда с собой и с избытком – на случай непредвиденной задержки. Иммунодепрессанты нужно возить только в ручной клади и иметь при себе все медицинские документы. Должны быть сделаны все необходимые для страны прививки.

Прививки

Вопрос о прививках решается индивидуально с лечащим врачом. Рекомендуется  ежегодно прививаться от гриппа в осенний период. У ребёнка после прививки на слизистой могут образоваться живые вирусы. Это нормально и безопасно для детей, но это потенциальный риск для человека, принимающего иммунодепрессанты. Если в семье пациента ребёнка прививали живым вирусом (например, против полиомиелита), стоит какое-то время носить маску.

Домашние животные

Контактов с животными необходимо избегать. Если в доме пациента есть домашнее животное, его нужно регулярно проверять у ветеринара. Животное должно быть чистым, ухоженным, равно как его место в доме. Туалет питомца необходимо дезинфицировать не реже раза в месяц. При этом человеку с пересаженным органом этого делать нельзя, так же как и просто убирать за животным. Нельзя позволять собаке облизывать лицо, допускать контакта животного с ранами и слизистыми пациента.

Всех остальных животных, в особенности экзотических и диких (в зоопарках, путешествиях), стоит избегать. Они могут быть переносчиками болезней и вирусов. Это очень большой риск для людей, принимающих иммуносупрессивные препараты.

Карточка реципиента

На Западе люди с пересаженными органами носят с собой карточки реципиента. На этих карточках указаны основные данные о пациенте и его медицинской истории на случай неотложной ситуации. В России пациенту по желанию могут сделать такую же визитку.

О донорах и реципиентах

Российское законодательство запрещает разглашение данных о доноре. Врачи и медперсонал не имеют права сообщать кому-либо, кто отдал реципиенту орган. Тем не менее многие пациенты в соответствии со своей верой благодарят и поминают этих людей, даже не зная их имён, пола и возраста.

Что касается пациента, конфиденциальность его личных данных и медицинских сведений также сохраняется. При использовании какой-либо информации в научных целях его личность скрывается. Использование фотографий и любых других данных в целях социальной рекламы допускается только с письменного разрешения.

donoorstvo

В других странах нет закона о неразглашении. Более того, семьи доноров на протяжении жизни продолжают общаться с пациентами. Они видят в них продолжение жизни своего близкого. Донорство понимается на Западе как бесценный дар – дар жизни сразу нескольким умирающим людям. Имена доноров не умалчиваются, они остаются в памяти спасённых пациентов навсегда.