Трансплантация печени: Почему приходится это делать, путь от донора к пациенту, как жить с чужим органом

Существуют заболевания, из-за которых печень перестаёт работать. Лекарств для восстановления этого органа нет. Единственный способ сохранить жизнь при прогрессирующих склеротических процессах – трансплантация

liver-transplantation

ОГЛАВЛЕНИЕ И ПОИСК

Показания к пересадке

 Операция назначается только в том случае, если медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство оказались неэффективными. Ожидаемая продолжительность жизни такого пациента не должна быть меньше полутора года. Показаниями к трансплантации считают следующие заболевания:

  • конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени;
  • врожденные аномалии печени и протоков;
  • неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени);
  • острая печеночная недостаточность.

Основное показание к пересадке печени – цирроз. Это прогрессирующая гибель печёночных клеток и замещение их соединительной тканью. Цирроз печени может быть:

  • инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С);и
  • алкогольный;
  • первичный билиарный;
  • как исход аутоиммунного гепатита;
  • на фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова);
  • в исходе первичного склерозирующего холангита.

Показанием для трансплантации является не само наличие цирроза, а скорость прогрессирования печёночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания к пересадке:

Абсолютные противопоказания:
  • инфекционные патологии, ВИЧ и гепатиты;
  • хронические заболевания общего характера, почечная, лёгочная и сердечная недостаточность;
  • тяжёлые психические заболевания.
  • онкология.
Относительные противопоказания:
  • возраст старше 60 лет;
  • ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости;
  • удалённая селезенка;
  • тромбозы воротной вены;
  • низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии;
  • ожирение.

Когда и кто принимает решение о трансплантации

Пересадка печени пациентам, чья болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Доктор преждагает пересадку в случае, если другие методы лечения не работают.

Окончательное решение принимает сам пациент, доктор обязан предупредить его обо всех рисках и осложнениях. В случае положительного решения, пациента вносят в лист ожидания.

Что такое лист ожидания

Лист ожидания – это не живая очередь, как многие полагают. Пациенты получают орган не в порядке очередности, а в порядке оптимального совпадения по иммунологическим критериям, медицинским обстоятельствам. Такое совпадение может случиться в любой день, в любое время, вне зависимости от “места в списке”.

После положительного ответа

С момента попадания в лист ожидания пациент регулярно передаёт данные обследований и сообщает об изменениях состояния. Звонок врачу листа ожидания должен происходить не реже раза в месяц.

Пациент предоставляет полную информацию о местонахождении и все контактные данные своих близких. Он должен быть на связи 24 часа в сутки в любой день недели. Звонок из медцентра может раздаться в любое время.

Подготовка

Потенциальный реципиент тщательно обследуется, причём с ним работают не только ведущие хирурги, но и психологи. Визиты больного в трансплантационный центр могут растянуться на несколько месяцев.

Больной сдаёт анализы, проходит рентген, компьютерную томографию и другие исследования. В обязательном порядке сдаётся лёгочная функциональная проба.

Если в ходе обследования выявлены серьёзные нарушения работы важных органов, то от операции придётся отказаться. Пересадка лёгких не проводится при тяжкой сердечной, почечной и печёночной недостаточности.

После полного обследования доктор составляет личную карту пациента, где указано, сколько он проживёт без хирургического вмешательства и какой прогноз после операции. Назначается дата проведения трансплантации. В первую очередь оперируют пациентов, чьи шансы выжить без пересадки меньше.

Ожидание и звонок

На момент поступления органа у пациента не должно быть противопоказаний к трансплантации. Поэтому нужно чётко выполнять рекомендации врача, регулярно проходить обследования, принимать назначенные препараты.

Отвечая на звонок, пациент должен подтвердить своё согласие на пересадку. В случае положительного ответа, он собирается на операцию. Список всего необходимого известен заранее – всё должно быть наготове:

комфортная одежда
сменная обувь
пелёнка или полотенце
паспорт и полис
бритва
справка об инвалидности
препараты
амбулаторная карта
результаты анализов

Откуда берут донорские органы

Любые органы для трансплантации изымают из тел людей, умерших в отделениях интенсивной терапии. В нашей стране действует презумпция согласия на посмертное донорство органов и тканей. Это значит, что медики имеют на это право, если сам донор или его родственники ранее не высказали своего несогласия.

Что касается почек и печени (её части), они могут быть взяты и у живых людей, но только у родственников. Разумеется, добровольно. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Ещё очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

На Западе тема трансплантологии – открытая и положительная. Имена доноров известны, многие завещают органы на случай гибели. Позитивное восприятие донорства прививается с детства: один человек может спасти сразу нескольких. Семьи доноров общаются с пациентами после трансплантации, видят в них продолжение жизни своих близких. Донорство понимается как беспредельное добро и чудо – возможность подарить жизнь после собственной смерти

Об "оптимальном совпадении" и маргинальных донорах

Для определения совместимости донорской печени достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью. Доноры не должны быть носителями трансмиссивных (т.е. передающихся с кровью) инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатит B,С).

На фоне мирового дефицита органов требования к донорам пересматриваются. Например, для трансплантации стали чаще рассматривать погибающих пожилых пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией в анамнезе, эпизодами гипотонии. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев.

Преимущества родственной пересадки:
  • не нужно долго ждать донорскую печень;
  • есть время для подготовки к операции как донора, так и реципиента;
  • печень от живого донора, как правило, хорошего качества;
  • отторжение наблюдается реже;
  • печень способна регенерировать на 85%: часть печени "вырастает" как у донора, так и у реципиента.

Для пересадки ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли печени донора

Операция

80% всех трансплантаций печени – ортотопическая пересадка. Длительность такой операции – 8-12 часов. 

Этапы:

1.

  1. Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).

2.

  1. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа — полностью восстановить кровоток. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.

3.

  1. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Оптимально, если две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Период холодовой ишемии время хранения донорского органа от начала консервации до пуска в нём кровотока

После операции

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Послеоперационный этап восстановления  продолжительный и сложный. Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Возможные хирургические осложнения
  • Первичная недостаточность трансплантата:
    он не выполняет свою функцию, нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибнет. Причиной этого чаще всего является острое отторжение;
  • кровотечения;
  • разлитие желчи и желчный перитонит;
  • тромбоз воротной вены или печёночной артерии;
  • инфекционные осложнения:
    гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит.
  • отторжение трансплантата.

Восстановление

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Отторжение трансплантата — основная проблема трансплантологии.  Пациенту придётся всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды. В первое время после операции препараты принимаются в больших количествах.

Со временем риск отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

 

Почему орган отторгается и как этого избежать

Иммунная система пациента воспринимает донорский орган как инородное тело, активируются иммунные клетки – лимфоциты. Они атакуют новую печень и происходит её отторжение. 

Все пациенты после операции принимают специальные иммуносупрессивные препараты (или иммунодепрессанты), которые подавляют иммунную активность. Человек, которому пересадили любой донорский орган, должен принимать такие лекарства на протяжении всей жизни.

Об иммунодепрессантах

Иммунодепрессанты снижают устойчивость организма к инфекциям, особенно вирусным. Во время приёма таких препаратов следует избегать контакта с больными простудными заболеваниями или кишечными расстройствами. В течение первого года после операции пациентам советуют носить маску в общественных местах – для их собственной безопасности. 

Лучше всего в этот период не пользоваться общественным транспортом, тем более в периоды эпидемий. Приходя домой, нужно тщательно мыть руки и нос. При малейшем проявлении инфекции пациент должен обратиться к врачу.

5 - 10 %

потерь трансплантатов в мире связано с нарушением приёма иммуносупрессивных лекарств

Риск опухолей

По прошествии продолжительного времени приёма иммунодепрессантов повышается риск развития опухолевых заболеваний: препараты угнетают и противоопухолевый иммунитет. Это необходимо учитывать и стараться максимально избегать факторы риска.

Наиболее распространены опухоли кожи и губ из-за воздействия ультрафиолета. Могут развиваться лимфомы, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барр (EBV, вирус герпеса человека 4 типа), а также рак шейки матки, молочной железы, толстой кишки.

Лимфома – злокачественное опухолевое заболевание, поражающее лимфатическую систему

Чтобы предотвратить опухоли, пациент должен:
  • избегать длительного пребывания на солнце;
  • использовать крема с защитой SPF > 30;
  • регулярно проходить обследования;
  • отказаться от курения;
  • питаться правильно, считать калории, включить в рацион много овощей и фруктов;
  • вести активный образ жизни, заниматься спортом;
  • сообщить врачу обо всех принимаемых медикаментах, включая витамины;
  • сообщить врачу, если у кого-то из членов семьи были или есть опухоли;
  • принимать противовирусные препараты (вальцит, цимевен).
Симптомы острого отторжения или инфекции:
  • температура 37,5° или больше более суток;
  • боли в области трансплантата;
  • задержка жидкости, повышение веса за сутки, отеки под глазами, на голенях, руках;
  • уменьшение объёма мочи;
  • боли при мочеиспускании, учащение мочеиспускания;
  • мутная моча, кровь в моче или стуле;
  • общее недомогание, озноб;
  • затруднение дыхания, боль в горле, кашель;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • зменение артериального давления.

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Диета

Основные рекомендации по питанию после операции – не запреты. Диета значительно (и в положительном смысле) отличается от той, которой приходилось придерживаться до трансплантации. Тем не менее, чтобы обезопасить себя , стоит придерживаться некоторых правил питания.

1.

    1. Разнообразие и баланс белков/жиров/углеводов.

    Основу диеты составляют натуральные продукты, приготовленные дома. В меню преобладают овощи, фрукты, каши. Если не удаётся набрать достаточное количество витаминов, врач назначает поливитаминные препараты.

2.

      1. Свежие и качественные продукты.

      Лучше отказаться от фастфуда и уличной еды. При готовке соблюдается строгая гигиена. Всё должно быть тщательно вымыто, очищено, проварено и прожарено.

3.

  1. Меньше холестерина.

После пересадки возможно повышение уровня холестерина в крови. Чтобы холестерин не скакал, его следует ограничить. Рекордсмены по содержанию – сало, жирное мясо, куриная кожа, сливочное масло, сметана, майонез, яичный желток.

4.

    1. Меньше цитрусовых.

    В цитрусовых – особенно в грейпфрутах – содержатся вещества, изменяющие действие иммуносупрессивных препаратов. Лучше исключить их из рациона.

5.

  1. Больше правильного белка.

В раннем послеоперационном периоде белок нужен для восстановления. Кроме этого, на фоне приёма препаратов может падать его усвояемость. Самый полезный белок – в нежирном мясе: рыба, говядина, курица без шкурки.

6.

  1. Больше фруктов и овощей.

Основа рациона. Но стоит максимально ограничить (а лучше исключить) цитрусовые, томаты, баклажаны, цветную капусту. 

Курение

Запрещено.

Алкоголь

Запрещён.

Работа

Пациент может вернуться к обычной деятельности спустя три месяца после операции. Если труд связан с подъёмом тяжестей, переохлаждениями, длительными отъездами, контактами с больными, животными, возможность такой работы обсуждается с врачом.

Половая жизнь и контрацепция

Пациент может вернуться к половой жизни, как только почувствует себя лучше. Качество секса, как правило, значительно улучшается. Тем не менее нужно помнить о риске заражения заболеваниями, опасными для трансплантата. Следует избегать случайных связей.

Рекомендуется барьерная контрацепция. Приём пероральных контрацептивов крайне нежелателен, так как приводит к повышению давления, повышает риск тромбозов, влияет на концентрацию циклоспорина в крови. Также противопоказана установка внутриматочной спирали – из-за риска занесения инфекции.

Беременным после трансплантации:

из-за возможных осложнений рекомендовано кесарево сечение;

из-за приёма циклоспорина противопоказано кормление грудью.

По статистике, дети “пересаженных” не имеют отклонений по сравнению с другими детьми. Как правило, они меньше весят, чуть выше риск инфекционных осложнений. Однако эти показатели быстро приходят в норму.

УХОД ЗА СОБОЙ

Кожа

Пациенты после трансплантации принимают преднизолон. Из-за него кожа более чувствительна к солнечному свету. Во избежание ожогов нужно избегать прямых солнечных лучей, носить соответствующую одежду, пользоваться солнцезащитным кремом. При появлении на коже изменений, необходимо обратиться к врачу.

Зубы

Пациентам после трансплантации рекомендуется посещать стоматолога каждые 6 месяцев. Необходимо следить за гигиеной полости рта, чистить зубы дважды в день не менее, чем по 2 минуты, использовать зубную нить. На фоне приема циклоспорина возможно разрастание слизистой десен. В этом случае пациент должен обратиться к врачу, может быть назначен приём антибиотиков.

Глаза

На фоне терапии преднизолоном возможно развитие катаракты и других поражений глаза. Пациент должен проходить обследование у окулиста не реже раза в год. 

Женское здоровье

Иммуносупрессивные препараты повышают риск возникновения опухолей. Женщинам рекомендуют не менее раза в год проходить обследование у гинеколога. Также они должны проводить самостоятельную пальпацию молочных желез не реже одного раза в месяц – в первый день после окончания месячных.

Самостоятельное обследование груди проводится перед зеркалом, в положениях лежа и сидя. Женщина ощупывает ткани молочных желез между пальцев двух рук по спирали, от соска к периферии. Обязательно нужно ощупать клетчатку за наружными краями больших грудных мышц. 

Если ощущается неоднородность тканей, уплотнения, в случае любых видимых или скрытых изменений, необходимо обратиться к врачу. Женщинам старше 40 лет необходимо ежегодно проходить маммографическое рентгеновское исследование.

Признаки рака груди

Соски:
Железы:
Кожа:
  • изменение формы;
  • асимметрия;
  • втягивание;
  • выделения (кровяные, молочные, слизистые).
  • изменение размеров;
  • изменение формы;
  • видимые неровности (выбухания, западения).
  • покраснения
  • втягивания;
  • морщинистость.

Путешествия

На протяжении 3 месяцев после трансплантации не стоит уезжать на дальние расстояния, в этот период возможна внеплановая госпитализация. Планы путешествий обсуждаются с врачами. За рубежом рекомендуется пить бутилированную воду, нельзя напитки со льдом. Чистить зубы тоже нужно чистой, не проточной водой – чтобы избежать попадания инфекции. 

Иммуносупрессивные препараты должны быть всегда с собой и с избытком – на случай непредвиденной задержки. Иммунодепрессанты нужно возить только в ручной клади и иметь при себе все медицинские документы. Должны быть сделаны все необходимые для страны прививки.

Прививки

Вопрос о прививках решается индивидуально с лечащим врачом. Рекомендуется  ежегодно прививаться от гриппа в осенний период. У ребёнка после прививки на слизистой могут образоваться живые вирусы. Это нормально и безопасно для детей, но это потенциальный риск для человека, принимающего иммунодепрессанты. Если в семье пациента ребёнка прививали живым вирусом (например, против полиомиелита), стоит какое-то время носить маску.

Домашние животные

Контактов с животными необходимо избегать. Если в доме пациента есть домашнее животное, его нужно регулярно проверять у ветеринара. Животное должно быть чистым, ухоженным, равно как его место в доме. Туалет питомца необходимо дезинфицировать не реже раза в месяц. При этом человеку с пересаженным органом этого делать нельзя, так же как и просто убирать за животным. Нельзя позволять собаке облизывать лицо, допускать контакта животного с ранами и слизистыми пациента.

Всех остальных животных, в особенности экзотических и диких (в зоопарках, путешествиях), стоит избегать. Они могут быть переносчиками болезней и вирусов. Это очень большой риск для людей, принимающих иммуносупрессивные препараты.

Карточка реципиента

На Западе люди с пересаженными органами носят с собой карточки реципиента. На этих карточках указаны основные данные о пациенте и его медицинской истории на случай неотложной ситуации. В России пациенту по желанию могут сделать такую же визитку.

О донорах и реципиентах

Российское законодательство запрещает разглашение данных о доноре. Врачи и медперсонал не имеют права сообщать кому-либо, кто отдал реципиенту орган. Тем не менее многие пациенты в соответствии со своей верой благодарят и поминают этих людей, даже не зная их имён, пола и возраста.

Что касается пациента, конфиденциальность его личных данных и медицинских сведений также сохраняется. При использовании какой-либо информации в научных целях его личность скрывается. Использование фотографий и любых других данных в целях социальной рекламы допускается только с письменного разрешения.

donoorstvo

В других странах нет закона о неразглашении. Более того, семьи доноров на протяжении жизни продолжают общаться с пациентами. Они видят в них продолжение жизни своего близкого. Донорство понимается на Западе как бесценный дар – дар жизни сразу нескольким умирающим людям. Имена доноров не умалчиваются, они остаются в памяти спасённых пациентов навсегда.