Врач регулярно проверяет ваше кровяное давление, чтобы убедиться, что оно остается в пределах нормы и не грозит осложнениями. Высокое кровяное давление или гипертонию часто называют «тихим убийцей».

Такое название это коварное заболевание получило из-за того, что многие люди с высоким кровяным давлением не чувствуют при этом никакого дискомфорта. При измерении артериального давления используются два показателя: систолическое давление, первое число, которое характеризует давление в момент сокращения сердца, и диастолическое давление, второе число, которое характеризует давление в тот момент, когда сердце находится в фазе расслабления. В настоящее время у пациентов с нефропатией уровень целевого систолического АД составляет менее 140 мм рт.ст., а при наличии явной протеинурии – ниже 130 мм рт.ст. Целевой уровень диастолического АД составляет менее 90 мм рт.ст.

Среди основных причин поддержания высокого давления является гиперволемия, активация ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, поддержание высокой уремии, натрия, глюкозы. 

У людей с гипертонией кровь проходит через кровеносные сосуды с излишним напором. Со временем это может повлечь за собой как повреждение самой сосудистой стенки, так и сердечной мышцы.

У пациентов с длительно существующей гипертонией происходит так называемое ремоделирование сердца (утолщение стенки, увеличение полостей) Основной и наиболее значимой причиной кардиоваскулярных нарушений у больных на диализе является гипертрофия миокарда левого желудочка. А это состояние сопровождается развитием дисфункции миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости. Причем, это состояние формируется задолго до начала ЗПТ (так как пациенты с ХБП в основном имеют повышенные цифры артериального давления, тем более, что многие с СД).

Среди факторов способствующих появлению гипертрофии сердца следует указать наряду с артериальной гипертензией и перегрузкой жидкостью, такие как анемия, уремия, ИБС, кальцификация, различные системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, полиартрит…), наличие артерио-венозной фистулы.

Говоря о влиянии высокого давления на фактор ремоделирования сердца, хотелось еще раз обратить ваше внимание на следующее. Представьте ситуацию пациента на гемодиализе. Сам объем избыточной жидкости в организме оказывает значительное влияние на ремоделирование сердца. И характер структурно-функциональных изменений сердца зависит от наличия диуреза. У пациентов с сохраненной водовыделительной функцией (с диурезом) преобладали гипертрофические процессы с увеличением толщины сердечных стенок. У пациентов с отсутствием диуреза наблюдалась более выраженная дисфункция, проявляющаяся увеличением объемов камер сердца. Мы уже обсуждали сравнительно безопасный объем фильтрации за процедуру – 3% от массы тела пациента. То есть сам объем ультрафильтрации оказывает влияние на структурно-функциональные параметры сердца, особенно у пациентов без водовыделительной функции.

Лечение гипертонии у больных с ХБП предполагает комбинацию гипотензивных препаратов, диетические рекомендации, а если пациент на гемодиализе, то рекомендуется использование некоторых параметров процедуры, например, низконатриевого диализата, повышение температуры диализата, коррекция скорости УФ с достижением «сухого веса».

Опуская сложные термины, можно сказать, что атеросклероз представляет собой генерализованное системное заболевание, поражающее артерии – кровеносные сосудов, по которым кровь поступает от сердца к другим органам. А если учесть еще имеющиеся у пациентов с ХБП нарушения кальций-фосфорного обмена, становится понятным, что минеральные и жировые отложения, или бляшки, могут привести к затвердению артерий, что, в свою очередь, вызывает нарушения в кровоснабжении тканей и органов нашего организма с вытекающими отсюда последствиями.

Говоря об атеросклерозе, который у пациентов на ЗПТ можно охарактеризовать как ускоренный атеросклероз, следует несколько остановиться на основной причине его – дислипидемии. В частности, поговорим о пациентах на заместительной почечной терапии.

Необходим обязательный контроль липидограммы. ХС, ЛПНП, ТГ (тем более при наличии сахарного диабета).

С целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо рассмотреть целесообразность назначения статинов; при их применении используется такая же тактика, как и у лиц без ХБП. Пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, относят к пациентам группы высокого риска, следовательно, уровень ЛПНП как атерогенного компонента должен быть в пределах 1,4 ммоль/л.

Есть такой показатель как Лп(а), за которым также надо следить особенно вкупе с повышенными другими атерогенными липидами. Тем более, что уровень антиатерогенного ЛПВП у пациентов на ЗПТ снижен, т.е. соответственно индекс атерогенности у этой группы пациентов высокий.

У пациентов на ЗПТ часто встречается высокий уровень триглицеридов, что также требует подключения специальной группы препаратов.

При недостаточной адекватности гиполипидемической терапии необходимо рассмотреть вопрос вплоть до подключения в терапию дополнительных экстракорпоральных процедур – селективного или полуселективного липафереза

Недостаточное поступление крови органам и тканям, в частности к сердцу может вызывать неприятные симптомы, например, боль в груди, и даже привести к сердечному приступу. Склерозирование артерий является основной причиной ишемической болезни сердца.

Еще одним следствием склерозирования артерий может стать инсульт, который случается когда мозг получает недостаточно кислорода или при разрыве кровеносного сосуда. Нарушение поступления тканям кислорода будет сопровождаться соответствующими тяжелыми клиническими синдромами ишемического поражения соответствующего бассейна кровоснабжения (брюшная полость, нижние конечности и т.д.), может послужить основой для формирования аневризматических изменений в сосудах, особенно усугубляющееся вкупе с высоким артериальным давлением.

Трансплантация почки также привносит некоторые новые, например побочные эффекты длительного применения глюкокортикоидов, дополнительные изменения липидного профиля.

Пациентам с дислипидемией с одной стороны необходимы препараты, снижающие уровень повышенного холестерина и его фракций, а с другой – следует рассмотреть целесообразность назначения антиагрегантов, в частности, аспирина. Т.е. препаратов снижающих склонность к тромбозу. 

Одно из опасных проявлений атеросклероза – ОКС и осложненное течение ИБС. 

На сегодняшний день медицина достаточно шагнула вперед и у нас есть возможность выбора метода лечения – консервативная (т.е. медикаментозная) терапия ИМ и ИБС или хирургические методы у нефрологических больных. Тем не менее, существуют данные, агрессивный подход оправдан в ряде случаев и улучшает выживаемость даже такой сложной подгруппы пациентов, как лица с ХПН, находящихся на программном лечении. И своевременно выполненная реваскуляризация миокарда или другого пораженного бассейна обеспечивает профилактику внезапных сердечно-сосудистых катастроф.

Следует иметь в виду, что у пациентов на ЗПТ встречаются безболевые приступы стенокардии и ишемии, что возможно является результатом уремической или диабетической полинейропатии или обоих вместе

Учитывая, что пациенты на заместительной почечной терапии находятся в группе высокого риска по развитию ИБС, желательно при малейших жалобах – выполнение ангиографических исследований, в частности коронарографии, для постановки вопроса о необходимости выполнения реваскуляризпации, о методе и виде операции. 

Да, с технической точки зрения кальцификация и атеросклероз коронарных артерии и восходящей аорты создает технические сложности, поэтому способ оперативного вмешательства выбирается в индивидуальном порядке с оценкой всех возможных рисков

Нарушения ритма

Осложнение в виде различных аритмий встречается у достаточно большого числа больных на ЗПТ. Если нет каких-либо органических причин появления нарушений ритма, причиной тому являются выраженные изменения миокарда, которые, как правило, сопутствуют тяжелой почечной недостаточности – уремическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, систолическая дисфункция, ИБС.

В генезе нарушений ритма играют значения электролитные расстройства – нарушения калия, кальция, магния. Именно этот электролитный дисбаланс может оказывать аритмогенное действие. В первую очередь, это гиперкалиемия! Необходимо четко соблюдать диетические рекомендации! Надо быть осторожными.

Пример: пациентка, с целью насытить организм витаминами приготовила напиток, состоящий из свежевыжатого апельсинового, морковного, свекольного сока. В итоге – выраженная брадикардия! Падение АД и экстренный диализ. 

А на процедуре это управляется выбором соответствующего уровня калия в диализирующем растворе. Медикаментозную терапию назначает кардиолог после диагностики и определения типа аритмии. Лечение аритмий у пациентов на ЗПТ предполагает также использование хирургических методов. В частности выполнение РЧА при неадекватности консервативной терапии.

К нам в клинику поступила пациентка с СД первого типа, инсулинпотребным, у которой на каждой процедуре за час до завершения наблюдались эпизоды наджелудочковой аритмии с гипотонией, продолжающиеся достаточно долго и после завершения процедуры. В связи с этим, она получала верапамил, дозы которого сама увеличивала, поскольку аритмия сохранялась. В итоге в результате нашего наблюдения и оценки клинико-лабораторных параметров, анализа результатов холтер-мониторирования было обнаружено, что эта аритмия носит компенсаторный характер в ответ на гипогликемию, поскольку пациентка, имея длительный стаж по СД самостоятельно подбирала дозу инсулина. После консультации эндокринолога инсулинотерапия была откорригирована и в антиаритмических препаратах необходимость исчезла.

Надо учесть, что аритмии могут усугубляться имеющейся анемией. А коррекция анемии приводит к повышению толерантности к физической нагрузке и снижает степень сердечной недостаточности.

Клапанная патология, инфекционный эндокардит

Вторичный гиперпаратиреоидизм при почечной недостаточности ассоциируется с ускорением прогрессирования атеросклероза и кальцификации структур сердца, включая клапаны и проводящую систему. Чем длительнее диализный анамнез, тем выраженнее кальцификация.

С другой стороны, частота эндокардита и других инфекций выше чем у обычных пациентов вследствие компрометированной иммунной системы и сосудистых доступов (фистула, протез, катетер).

Использование катетеров, установленных в магистральные сосуды, в качестве длительного сосудистого доступа, сопряжено с увеличением частоты инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. И при отсутствии раннего эффекта от проводимой а/б терапии, необходимо срочно рассмотреть вопрос об удалении катетера. Аналогично поступают и в случае инфицирования сосудистого протеза, без удаления которого невозможно вылечить инфекцию. Проблема правильного использования сосудистого доступа – залог исключения инфекционных процессов, которые часто приводят к поражению клапанного аппарата сердца

В основном выбор лечебной тактики – кардиохирургический метод. 

При протезировании клапанов сердца некоторые многие рекомендуют применять биопротезы во избежание дополнительного применения непрямых антикоагулянтов п/о. Но из-за их ранней кальцификации и дисфункции у больных с ХПН отдается предпочтение механическим протезам

Кстати, возможна гипердиагностика патологии клапанов у этих пациентов. Нефрогенная анемия, АГ, объёмная перегрузка и наличие АВ-шунта могут приводить к внутрисосудистым шумовым эффектам, которые маскируют органическую патологию сердца. С другой стороны, типичные симптомы прогрессирования клапанной патологии такие, как застой и недостаточность могут быть скрыты диализом, т.о. своевременная диагностика декомпенсации затруднительна.

Застойная сердечная недостаточность обусловленная дилатационной и уремической КМП, гипертрофическим гиперкинетическим заболеванием и ИБС, также как кальцификацией миокардиальных структур, включая и клапаны является основным осложнением связанным с терминальной стадией ХПН

Для больных диабетом неотъемлемой частью защиты сердечно-сосудистой системы и почек является поддержание и контроль уровня сахара в крови

Гипергликемия – одна из причин развития ангиопатий у пациентов

Изменение фармакокинетики при почечной недостаточности требует коррекции дозы некоторых препаратов из-за повышенного риска осложнений (аллопуринол, дигоксин, антиагреганты, антикоагулянты). Так, прием аспирина и клопидогрела в связи со стентированием коронарных сосудов усиливает кровоточивость при катетеризации артериовенозной фистулы и может быть причиной кровоточивости у больных с терминальной почечной недостаточностью, применение варфарина при фибрилляции предсердий у больных с ХСН, находящихся на гемодиализе, повышает риск спонтанной кровоточивости. Таким образом, клиницистам иногда приходиться выбирать между конкурирующими терапевтическими подходами.

У пациентов с ХБП необходимо быть острожными в плане некоторых препаратов (ингибиторы АПФ или БР-АПФ, антагонистов альдостерона) во избежание развития выраженной гиперкалиемии и, соответственно, риска развития угрожающих жизни гиперкалиемических аритмий.

Посмотреть лекцию полностью можно здесь