В прошлый раз мы остановились на некоторых проблемах, связанных с проведением клинических исследований: основой и фундаментом доказательной медицины. Сегодня – иллюстрация из реальной жизни.

В конце августа 2023 года в журнале Transplantation, одном из самых авторитетных научных изданий в области пересадки органов, были опубликованы результаты исследования трёх схем поддерживающей иммуносупрессивной терапии, используемых при трансплантации почки – ALLEGRO Trial. Две из них были основаны на различных стратегиях минимизации: одна заключалась в ранней (с 3 дня после операции) отмене глюкокортикостероидов, другая – в значительной редукции целевых концентраций такролимуса спустя полгода после пересадки. Эталоном для сравнения выступила группа реципиентов, которым назначалась стандартная трёхкомпонентная иммуносупрессия с индукцией базиликсимабом. Всего в анализ включили 295 пациентов, срок наблюдения после пересадки составил 2 года.

Результаты оказались вполне ожидаемыми. При минимизации иммуносупрессии чаще регистрировались отторжения, однако статистически значимо реже развивался посттрансплантационный сахарный диабет и был ниже уровень общего холестерина.

В чём же особенности этой работы? Во-первых, несмотря на то, что исследование было выполнено при финансовой поддержке Astellas и Novartis, спонсоры не влияли на разработку протокола, сбор, анализ и представление результатов.

Во-вторых, исследование было запланировано в 2010 году, набор участников начался в июне 2011 года, а завершился к августу 2014 года. Таким образом, двухлетний период наблюдения за последним включенным пациентом закончился в августе 2016 года. Однако публикация результатов состоялась спустя более 7 лет. Процесс рецензирования статьи совпал с периодом пандемии COVID-19. Рукопись рассматривалась несколькими журналами, но по мере того, как данные «устаревали», интерес к ней падал.

Ещё одной причиной задержки с подготовкой отчета стала обширная гистологическая часть работы, в которой предполагалось сравнить результаты протокольных и индикационных биопсий в каждой группе. Практические и организационные трудности привели к тому, что на сроке в два года после трансплантаций гистологические данные были получены только для 25% пациентов, а их результаты, строго говоря, не выявили каких-либо новых, ранее неизвестных закономерностей. Это заставляет задуматься о реальной необходимости гистологического контроля в подобных работах и возможности замены биопсии определением уровней биомаркеров, например, свободно-циркулирующей донорской ДНК.

По-видимому, требуется и пересмотр традиционного дизайна исследований. Проблемы медленного набора участников, а также сложность в проведении повторных амбулаторных обследований, вероятно, могут быть преодолены за счёт использования в работе трансплантационных регистров.

Описанные трудности характерны не только для представленного случая. Похоже, настало время для серьёзной модернизации сложившейся практики клинических исследований, иначе кризис доказательной медицины неизбежен.

van den Born JC, Meziyerh S, Vart P, et al. Comparison of 2 Immunosuppression Minimization Strategies in Kidney Transplantation: The ALLEGRO Trial [published online ahead of print, 2023 Aug 30]. Transplantation. 2023;10.1097/TP.0000000000004776. doi:10.1097/TP.0000000000004776