Никто не уволен, работаем все командой
Детский трансплантолог Михаил Каабак – о нашумевшем увольнении коллег, отмене срочных операций, внутренних врагах, пересадке органов малышам и необходимости прозрачной статистики
02.04.2020
Что случилось: Михаил Каабак, руководитель единственной в России программы трансплантации почки детям весом до 10 кг, был уволен, а затем, под влиянием возмутившейся общественности, восстановлен в должности в ноябре 2019. Недавно в СМИ появилась противоречивая информация об увольнении его команды. RusTransplant узнал у Михаила Каабака, что происходит:
Ситуация странная. На момент вчерашнего дня была уволена одна моя коллега, Арина Геннадьевна Трофимова, присоединившаяся к нашей команде в январе. Она специалист по детскому диализу с большим стажем и опытом. Уведомление об увольнении она получила на основании искусственно созданных формальных нарушений законодательства, которых она на самом деле не совершала.
Информация по этому поводу была очень противоречивой. Минздрав, в лице Детского Департамента и главного трансплантолога, был возмущен и настаивал, чтобы этого не было.
На данный момент мы продолжаем работать всей командой, никто не уволен. Пока этому нет документального подтверждения. Только что закончилась моя встреча с главным врачом и директором, они заверили нас в том, что внутри структуры был выявлен вредитель который строил козни, и тем самым привел к кризису, который оказался такой же неожиданностью для администрации, как и для нас. Этот внутренний враг скоро будет распят на фасаде НЦЗД, и все его смогут там наблюдать. Я, разумеется, имею в виду сайт института, а не физическую расправу.
Я не знаю имени и особо не вникаю. Во-первых, надолго это секретом не останется, а во-вторых – а зачем мне это знать. Сейчас у нас 14 юных пациентов, которых необходимо лечить стационарно. Из них шестерым нужна срочная трансплантация – некоторым родственная, некоторым – от посмертного донора. Сможем мы эти трансплантации сделать или не сможем – зависит от планов мобилизации Корпуса Высоких Медицинских Технологий по инфекции. Тут мы на стороне властей – если они решат, что есть основания мобилизовать НЦЗД для оказания помощи детям с коронавирусной инфекцией – значит так мы и будем делать.
Работать в НЦЗД всегда было хорошо – замечательный коллектив, чудесная команда специалистов, анестезиологов-реаниматологов. Какова была причина моего увольнения история умалчивает. Мы так и не поняли те противоречия, которые возникли вокруг принятой нами схемы иммуносупрессии. С течением времени становится очевидным, что результаты трансплантации по нашей схеме превосходят результаты по стандартной схеме.
Пятилетняя выживаемость трансплантатов у наших пациентов 90% и выше, в отдельных группах, при дополнении схемы вакцинацией перед трансплантацией – до 94%. В отчетах института Шумакова и РДКБ пятилетняя выживаемость – 74% при родственном донорстве и 58% процентов при посмертном. Эти показатели достаточно яркие и их трудно не принимать во внимание.
С начала моей работы в НЦЗД до ноябрьского увольнения мы провели трансплантацию 24 детям. После восстановления – еще 12 детям. Все эти административные препоны влияют на продуктивность. Мы могли бы делать порядка 60 трансплантаций в год.
При этом потребность по всей стране – около 300 детских трансплантаций в год
Пациентам младшего возраста, которые являются нашим профилем, требуется за год порядка 50 пересадок. То есть, работая в НЦЗД, мы могли бы полностью закрыть потребность в трансплантации у детей младшего возраста для всей России. Трансплантация нужна не такому уж большому количеству детей, особенно среди малышей – вполне осуществимо спасти их всех.
Из-за эпидемиологической ситуации трансплантологии сейчас и так непросто. Плановые операции отменены на ближайшие несколько недель. Срочные операции продолжаются. Позавчера ночью из-за запрета главного врача была отменена срочная пересадка от посмертного донора. Пациент – двухлетний ребенок – вернулся на диализ, теперь ему предстоит ждать новую почку. Я надеюсь, что он дождется.
Ситуация вызвала глубокое недоумение и у главного трансплантолога, и в Минздраве. Непонятно на чем основывается администрация отменяя срочную операцию у маленького ребенка. Почку в итоге пересадили другому пациенту, взрослому. К счастью у многих детей хорошо протекает диализ и как правило они могут несколько месяцев подождать. Но отказываться от трансплантации только потому что администрации это неудобно – неправильно. Всегда можно найти выход.
На данный момент детская трансплантация почти полностью сконцентрирована в Москве. В регионах происходят единичные случаи: В Новосибирске детям пересаживают печень, в нескольких центрах делают детскую трансплантация почки – по одной-две в год. Но речь идет о больших детях, подростках.
С посмертным донорством тоже самое: дела обстоят неплохо в Москве и плохо в регионах. Московская модель распределения органов построена скорее на жестком администрировании, чем на консенсусе с реаниматологами, и плохо работает в регионах. Если говорить о детском донорстве – оно отсутствует.
Детское прижизненное донорство априори невозможно, детское посмертное донорство разрешено в России уже четвертый год, есть нормативно-правовая база на этот счет, но прецедентов не было до сих пор.
Наши коллеги, детские реаниматологи в руках которых концентрируются случаи смерти мозга у детей, испытывают недоверие к системе трансплантации в стране.
Большие сомнения, непонимание того, как работает отрасль трансплантологии, есть у всех. И в данном случае реаниматологи выступают как часть общества. Их невозможно переубедить приказами или административным давлением. Помимо регламентов есть еще собственная внутренняя убежденность человека в том, правильные он делает вещи или нет. Чтобы с этой внутренней убежденностью вести диалог нам необходимо предоставлять данные прозрачности распределения органов и эффективности трансплантации.
Сомнения в этих ключевых моментах – это основное препятствие развития трансплантации в регионах России
Чтобы привлечь внимание специалистов и общественности к этой проблеме нам нужны открытые и понятные трансплантологические регистры – сколько органов изъято, где они пересажены, насколько хорошо прижились, сколько прожил реципиент. Это позволит оценивать выживаемость в зависимости от применяемых методик, покажет эффективность трансплантации, снизит недоверие к отрасли. В России пока таких регистров нет. Мы с Сергеем Владимировичем Готье ведем диалог по вопросу создания такого регистра, и я очень надеюсь, что к концу весны мы сможем показать приемлемый результат.
Нам необходимо убедить во-первых, все общество, а во-вторых наших коллег-медиков в том что трансплантация эффективна, в том что люди, дети после пересадки живут хорошо и долго, и в том что распределение посмертных органов происходит справедливо и прозрачно.
Наблюдать пациентов не менее интересно, чем делать трансплантации. Именно из этого наблюдения можно делать выводы о том, какие схемы иммуносупрессии и хирургические приемы более эффективны. Сосредоточенность на долгосрочных результатах трансплантации и анализ неудач позволили нам прийти к той схеме препаратов, которая вызывает столько разговоров в нашей стране.
Если говорить об Алемтузумабе, первом из препаратов, которые мы используем, то в мире проводилось два крупных многоцентровых рандомизированных исследования, более тысячи пациентов в каждом. Они доказали эффективность применения препарата в трансплантологии. Результаты этих исследований стали основанием для создания программы бесплатного обеспечения Алемтузумабом пациентов для трансплантации по всему миру, в том числе и в России. К сожалению действующая регуляторика в нашей стране не позволяет в достаточном количестве получать бесплатный алемтузумаб.
По второму препарату – Экулизумабу – существуют только наши рандомизированные исследования, доказывающие его эффективность при трансплантации почки. Есть маленькое исследование, вдвое меньшее по количеству пациентов чем наше, показавшее неэффективность препарата, но к его методологии у нас есть определенные вопросы и претензии. В частности, введение экулизумаба непосредственно перед реперфузией трансплантата снижает эффективность препарата, потому что блокирование комплемента экулизумабом происходит не мгновенно, этот процесс занимает несколько часов. Даже при посмертной трансплантации, при правильной организации процесса, не составляет труда ввести препарат за 4-6 часов до реперфузии.
Каждый год жизни пациента после трансплантации – это бесценная кладезь информации о том, что нужно менять в наших подходах – методологических, лечебных, может даже хирургических. Жизнь каждого пациента должна быть отслежена от трансплантации и самого ее конца. Наблюдение дает нам ценнейший инструмент для того, чтобы как можно скорей понимать правильным ли путем мы идем. Это пресловутые big data, и они совершенно необходимы всему трансплантологическому сообществу.
Ксения Боровинская
Журналистка, просветительница
