В начале августа в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) произошло невероятное событие: реципиентка донорских лёгких Елена К. стала мамой, у неё родился сын весом 2820 г и ростом 48 см. 

В 2021 году девушке в терминальной стадии муковисцидоза была проведена трансплантация лёгких в НМИЦ им. ак. Шумакова. А в 2022 году Елена уже радовалась двум полоскам на тесте: “У меня какое-то время стоял диагноз бесплодие. Я с этим уже смирилась, а потом, когда уже не ждала – бац… И случилось! При том, что у меня муковисцидоз с рождения, да и ещё две тяжёлых 508-ых мутации. Ребёнка я хотела, поэтому об аборте речь даже не шла, несмотря на все риски. Родился мальчик, назвали Дима”. 

Это второй случай успешной беременности и родов после пересадки лёгких в стране (первый был у Татьяны К. из Владивостока, родившей дочь Катю; сейчас девочке уже 4 года). Редакция RusTransplant узнала у специалиста, сопровождавшего беременность Елены – Шугинина Игоря Олеговича – о сложностях, с которыми пришлось столкнуться в этот период, и мировом опыте родов после трансплантации солидных органов. 

Шугинин Игорь Олегович – акушер-гинеколог, д.м.н., профессор, основной специалист Московской области по ведению и родоразрешению беременных с бронхолёгочной патологией, руководитель акушерского физиологического отделения МОНИИАГ. 

– Игорь Олегович, вы вели беременность пациентки с муковисцидозом после пересадки лёгких, и, так как в России это всего лишь второй известный случай, то конечно, нам хотелось получить ваш комментарий. 

И.О.: Да, это наша пациентка. Давайте, конечно. 

– Влияла ли иммуносупрессивная терапия на беременность? И приходилось ли её корректировать? 

И.О.: Осложнений именно от проведения иммуносупрессивной терапии как акушерских, так и перинатальных в нашем случае не было. 

Если говорить о мировой практике, то сейчас не наблюдают серьёзного негативного влияния иммуносупрессивной терапии, если она проводится теми препаратами, которые допустимы, и осуществляется постоянный контроль за лечением. Наша тактика не отличается от мировой. Разумеется, приходится чётко контролировать и корректировать лекарственную нагрузку во время беременности, исключать препараты, вызывающие явно тератогенное действие, иначе всё может быть действительно плохо. 

– В иммуносупрессии есть такие тератогенные препараты? 

И.О.: Адекватное проведение иммуносупрессивной терапии, это всё-таки прерогатива трансплантологов. Здесь их решение главное. С этим вопросом лучше обратиться к ним. 

Вообще, как в этом конкретном случае, так и при ведении беременных с любым тяжёлым заболеванием, не только после трансплантации лёгких, должен быть мультидисциплинарный подход. Пациентку должна наблюдать многопрофильная бригада врачей с привлечением специалистов по данной конкретной проблеме, тогда удаётся при достаточно сложных заболеваниях успешно вынашивать беременность. 

– А в вашем случае был в бригаде трансплантолог, как понимаю? 

И.О.: Обязательно. 

– Специалист НМИЦ им. ак. Шумакова или МОНИИАГ? 

И.О.: Из центра Шумакова, мы с ними работаем. Мы наблюдали Елену совместно. За время беременности она госпитализировалась для обследования и лечения несколько раз и в МОНИИАГ и в НМИЦ им. академика В.И. Шумакова. Специалисты-трансплантологи приезжали в МОНИИАГ, когда Елена лежала у нас, для контроля её состояния во время беременности и на сами роды, а мы приезжали в центр Шумакова, когда она была у них. 

– То есть она была постоянно под полным контролем. 

И.О.: Да. Я уверен, что только такой подход может обеспечить благоприятный исход. Но вообще при трансплантации органов беременность возможна, это сейчас общее мнение, и наше в том числе. Единственное – она должна планироваться, чтобы это было вовремя и при нормальном состоянии пациентки с трансплантированными органами. И, конечно, под тщательным наблюдением мультидисциплинарной бригады врачей. 

– Знаете, реципиентки, особенно после трансплантации лёгких, боятся, что во время беременности придётся столкнуться с выбором: сохранить ребёнка или сохранить орган. Этот выбор действительно существует? 

И.О.: Я думаю, что у пациенток, наверное, не быть таких мыслей просто не может. Понятно, они боятся. Разумеется, и мы об этом тоже думали. 

Вообще беременность – это повышенная нагрузка на организм, которая нарастает с увеличением срока и ростом плода. И понятно, что это не способствует хорошему функционированию самого трансплантата и может стать причиной досрочного родоразрешения. У таких пациентов по данным различных авторов наблюдается от 40 до 90% преждевременных родов. Как показывает накопленный на сегодня опыт, при правильном ведении беременности отторжение трансплантата возможно избежать. 

– Вы имеете в виду спланированные преждевременные роды, да? 

И.О.: Да, это в первую очередь возникающая по тем или иным причинам необходимость досрочного родоразрешения. Сейчас медицинские технологии таковы, что выходить маловесного недоношенного ребёнка вполне реально. И, конечно, оценивая риск для матери при дальнейшем пролонгировании беременности или роды и выхаживание недоношенного ребёнка, конечно, на современном этапе склоняются досрочному родоразрешению. И получают хороший результат. Но вот что касается нашей пациентки с муковисцидозом… В отличие от других причин, которые приводят к трансплантации лёгких, муковисцидоз пересадкой органа не лечится, ведь это системное заболевание. В трансплантированных лёгких его уже не будет, но в других-то органах муковисцидоз остаётся. Поэтому здесь мы столкнулись с проблемами желудочно-кишечного тракта, питанием, а при беременности крайне важно, чтобы ребёнок получал всё, что нужно. И ещё серьёзной проблемой здесь становится муковисцидоз-связанный или муковисцидоз-зависимый сахарный диабет, что нередко бывает при тяжёлом течении муковисцидоза. Беременность плохо совместима с сахарным диабетом в принципе. 

– То есть беременность его усугубляет, получается? 

И.О.: Важно, что сахарный диабет приводит к осложненному течению беременности. 

Я не могу назвать это катастрофическим состоянием, но да, сахарный диабет и беременность – это сложнейшая проблема. Решаема она? Конечно. При сахарном диабете можно нормально выносить беременность и получить здорового ребенка, но это требует достаточно серьёзных усилий. Однако и это возможно. Я говорю об этом, потому что мы рассматриваем наблюдение, где у пациентки как раз был муковисцидоз-зависимый сахарный диабет. Но в итоге всё сделали на высоком современном уровне, и наш эндокринолог не только очно, но даже в онлайн формате вёл постоянное наблюдение и при необходимости корректировал лечение. 

Нам удалось довести беременность до доношенного срока. А так как наша пациентка была значительно ослаблена за счёт муковисцидоза, было проведено кесарево сечение. По статистике где-то половина беременных с трансплантированными лёгкими рожает естественным путем. Кесарево сечение проводится в основном по акушерским показаниям. 

– Здорово. А психологически как Елена переносила беременность? 

И.О.: Ей, конечно, требовалась адаптация к новым условиям. Она пролежала в стационаре у нас достаточно долго, больше месяца перед родоразрешением, потому что были сложности и с дыханием, и с сахарным диабетом. Через несколько дней после родоразрешения её перевели для дальнейшей реабилитации в НМИЦ им. ак. Шумакова, а ребёнок в связи с этим был переведён на 2-й этап в детское отделение. 

В общем, она боялась, ей требовался контроль. Чисто психологическая тоже была ситуация непростая. Елена не успела подготовиться к выписке с ребёнком, переживала. Но после реабилитации в НМИЦ им. ак. Шумакова у неё была возможность адаптироваться, осмотреться, подготовить вещи и место. 

– Я разговаривала с Еленой, она сказала, что ребёнок, Дима, чувствует себя сейчас хорошо. Муковисцидоза у него не выявили. 

И.О.: По-другому и не должно было быть, потому что проводилась совместная, коллегиальная работа, Лена нам доверяла, и всё было сделано правильно. 

– Ещё последний вопрос. Вы часто обращаетесь к мировой практике. А вообще роды после трансплантации легких не редкость в Европе, США? 

И.О.: Да, они бывают. Исходя из научных статей за последние 3-4 года, обобщающих по 30-40 таких наблюдений, можно говорить о частом досрочном родоразрешении, гипертензивных осложнениях, преэклампсии. Ни в одном из отчётов не наблюдалось отторжения трансплантированнных лёгких. Авторы делают заключение, что успешное вынашивание беременности возможно. Мы с трансплантологами тоже считаем, что если функция трансплантата хорошая и нет других препятствий, связанных со здоровьем, то можно планировать беременность. На самом деле это общие такие суждения, в России это ведь всего второй случай. 

– Ну да, конечно, нужно, чтобы у нас в стране накопился опыт. 

И.О.: На сегодняшний день я могу сказать точно одно – выносить беременность и родить пациентке с бронхолёгочным заболеванием, с муковисцидозом, после трансплантации лёгких можно, и мы как врачи уверены в своих силах.