28 августа в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского была выполнена первая в России успешная ретрансплантация лёгких. До этого пациенты с лёгочными заболеваниями в терминальной стадии могли надеяться лишь на то, что они дождутся первичную трансплантацию и смогут использовать этот шанс максимально, обойдя статистику, где 10-летняя выживаемость составляет 33%. Другого шанса не предвиделось: диагноз “хроническое отторжение трансплантата” фактически был приговором на постепенное угасание дыхательной функции и финал пути, так как повторные пересадки в стране не выполнялись успешно, хоть попытки и были. 

Реципиентом, второй раз получившим возможность легко дышать полной грудью, стал Георгий Зверев. Изначально у Георгия был гистиоцитоз – заболевание, при котором в лёгких образуются воздушные кисты, и орган постепенно перестает функционировать. В 2018 году, когда все методы лечения болезни были исчерпаны, а одышка только нарастала, мужчину поставили в лист ожидания пересадки лёгких в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а в 2019 сделали трансплантацию. С тех пор прошло 3,5 счастливых года в Анапе у моря, куда Георгий с семьёй переехал из Волгоградской области после трансплантации.

Но в конце 2022 года началось отторжение…

Редакция RusTransplant поговорила с женой Георгия – Жанной Зверевой, которая всегда сопровождала мужа во всех больницах и была рядом.

– Жанна, как началось отторжение? 

Ж.З.: В прошлом октябре Георгий заболел ковидом. Началась одышка при нагрузках, но мы оба думали, что это не страшно: мало ходит после болезни, а как начнёт – раздышится.  Но лучше не становилось, наоборот, одышка появилась и в покое. Пришлось ехать в Москву. Тогда Георгия долго обследовали в НИИ им. Склифосовского и в итоге поставили диагноз облитерирующий бронхиолит в связи с хроническим отторжением. Назначили лечение, потом произошла тромбоэмболия, видимо, как последствие ковида, её тоже остановили, и похудевшего, измождённого мужа в январе выписали. Сказали, что с этими диагнозами можно жить, пока ремиссия. Я задала вопрос про ретрансплантацию, но Наталья Анатольевна Карчевская ответила, что пока рано об этом говорить, и мы уехали домой, в Анапу. 

Жанна, Георгий и их сын (период после первой пересадки)

Однако лучше не стало: сатурация падала, пришлось подключать кислородный концентратор, но и на нём кислорода не хватало, Гера вообще не мог дышать. Я вызвала скорую, и мы уехали в реанимацию Анапы, а вечером – в Краснодар, где мужа уже без сознания подключили к ИВЛ и уже после никак не могли снять: он всё время десатурировал. Тогда мы с Натальей Анатольевной решили забрать Георгия в Склиф. Уже 15 мая мы на реанимобиле приехали в Москву. Там попытались снять с ИВЛ, но тоже не получилось. Лечили пневмонию, грибы, вирусы – целый букет за эти переезды сформировался. В итоге мужа поставили в лист ожидания. Но состояние ухудшалось очень быстро, и уже через неделю Геру подключили к ЭКМО. 

– Вы верили, что будет повторная  пересадка?

Ж.З.: Честно, было тяжело, думали не выживет. И повторная пересадка в мае, июне казалась нереальной – он был в слишком тяжёлом состоянии. Но потом Гера на ЭКМО ожил. Ему вылечили пневмонию, и в периоды сознания он морально и психологически хорошо держался. Тогда я поверила в успешную пересадку. У нас все родственники и друзья верили в него, говорили “сильный духом”. Конечно, и мне и ему помогло ещё и то, что меня пускали в реанимационную палату, его это успокаивало и поддерживало. Я верила в нашу медицину, в Тарабрина и Карчевскую. Но каждый день с волнением ехала в больницу, думая, как он там, каким словами меня сегодня встретят врачи. Но всё было стабильно, и вечером я со спокойной душой уезжала домой. И так до 28 августа.

Георгий на рыбалке (в период после первой трансплантации)

– Как он восстанавливался, тебя пускали к нему после пересадки? 

Ж.З.: Да, тоже долго не пускали, тут ведь совсем сложный случай. Но на восьмой день после пересадки мне разрешили недолго с ним побыть. Гера был очень тяжёлый.

Ему быстро убрали ИВЛ, и он задышал сразу сам. Сказал, что с этими лёгкими лучше дышится, чем с прежними. Но всё тело, все его мышцы ослабли, он ещё не встаёт, даже до туалета даже дойти не может, хотя в пределах кровати двигается. А тут недавно Гера мне позвонил: “Знаешь, Наталья Анатольевна только что сказала, что меня сегодня выписывают. Ну всё, мне пора, я потом тебе позвоню”. Я в шоке была. У меня голова кругом: я с младшим ребёнком в больнице лежу, Гера ещё сам не двигается, ничего не может – как я его заберу… Сразу позвонила Наталье Анатольевне с кучей вопросов, а она ответила, что никто его никуда не выписывает. Оказывается, приходили с Первого канала и попросили для сюжета на камеру позвонить. Не знаю, как они всё это в сюжете покажут, но фактически мы ещё восстанавливаемся, и это долгий процесс.

Георгий Зверев через несколько недель после повторной пересадки

Как прошла операция и чем она отличается технически от предыдущих попыток ретрансплантаций, редакции RusTransplant рассказал хирург-трансплантолог, проводивший трансплантацию Георгия Зверева, главный внештатный специалист торакальный хирург Минздрава России, к. м. н. Евгений Александрович Тарабрин.

– Евгений Александрович, насколько я знаю, вы уже предпринимали попытки ретрансплантаций лёгких – Даниилу Бобрышеву, Алёне Ворожцевой… Что изменилось: техника проведения операции, либо какие-то специфические препараты? 

Е.А. Тарабрин: Я думаю, этот результат показывает определённую зрелость команды. К сожалению, мы пришли к этому только сейчас. И, конечно, если бы у нас в предыдущие разы была возможность передать пациента кому-то, у кого есть больший опыт в повторных пересадках лёгких, мы бы не стали сами рисковать, скорее всего. Но, поскольку такой возможности не было, и никто этим не занимался в России, мы вынуждены были идти ради спасения жизни на такую операцию. Многое зависит от опыта команды: анестезиологов, реаниматологов, хирургов. И сейчас эта операция – показатель того, что команда достаточно серьёзная, протоколы все отработаны, и мы можем решать даже такие сложнейшие задачи трансплантологии, как ретрансплантация.

– Я помню, что и Даня, и Алёна в итоге погибли от кровотечений, которые не могли остановить. Во всяком случае, такая информация шла от родственников и друзей.

Е.А. Тарабрин: Ну, нет, не то, чтобы только кровотечение… Конечно, первая операция накладывает отпечаток виде выраженного спаечного процесса. По сути, лёгкие после первой трансплантации замурованы, удалять их достаточно сложно. И, разумеется, объёмы кровопотери во время повторной операции большие – такая проблема была у всех, даже у тех ребят, которые попадали на первичную трансплантацию после каких-либо других вмешательств. В любом случае операция, которая выполняется на ослабленном организме, находящемся в тяжёлом состоянии, да ещё на фоне массивного лечения различными препаратами, которые тоже не безобидны, имеет определённые риски. И вероятность осложнений после трансплантации легких очень высока. В том числе кровотечения как одного из них.

Но всё искусство команды заключается в том, чтобы пройти через эти осложнения, справиться с ними, и сделать так, чтобы состояние пациента и потенциал органа не пострадали. Если бы дело было в одном волшебном препарате… Но всё не так просто, тут слишком много факторов, которые должны сыграть вовремя и чётко. И главный фактор – опыт.

– По 1 каналу сказали, что Георгию делали операцию всего лишь 9 часов. Это действительно так?

Е.А. Тарабрин: Да, 9 часов. Ну, это, собственно, и есть зрелость команды, как я и говорил. Хирургия, к сожалению, не приходит с небес, и ей не научишься в ординатуре. Это только практика. И тут, разумеется, количество играет на качество. Предыдущие вот эти несколько трансплантаций у нас вообще были по 6 и 5 часов. 

– Удивительно! Моя пересадка длилась 12 часов, а Анне Анисимовой в 2011 году трансплантацию делали аж 18 часов. А тут 5!

Е.А. Тарабрин: Ну, мы же учимся. Мы такие, очень обучаемые машины.

– Значит ли эта успешная ретрансплантация, что у реципиентов лёгких в России сейчас есть реальный шанс на повторную операцию?

Е.А. Тарабрин: Конечно, конечно! Пациент на этой ретрансплантации был далеко не крепче тех, кому до этого выполнялась повторная пересадка. С учётом долгого пребывания на ИВЛ и ЭКМО, выраженной мышечной атрофии – он 100 дней лежал, практически не вставая с постели – конечно, это был непростой пациент. Но если мы справились с таким, то, конечно, можем справляться с этой задачей и в дальнейшем.

Но важно здесь не то, что мы такие молодцы и хвалимся. Успешная трансплантация, прежде всего, имеет огромное значение для пациентов, поскольку теперь у них появилась надежда, что их не бросят, если случится отторжение, что это не конец.  

Да, будет определённый отбор для повторного листа ожидания, определённые критерии, касающиеся, в основном, состояния других органов – не были ли они критично повреждены в процессе иммуносупрессивной терапии или по каким-то другим факторам: почки, печень, сердце и так далее. А если повреждены, то насколько их можно восстановить, компенсировать. Но теперь мы по крайней мере с оптимизмом смотрим на развитие этого направления.

Когда мы в первый раз проводили ретрансплантацию, такую технически сложную операцию, вложили неимоверное количество физических и моральных ресурсов и получили печальный результат, конечно, вся команда настроилась пессимистично на развитие направления, отдав предпочтение всё-таки первичным трансплантациям. Тем более, тут ещё играл и играет до сих пор роль механизм распределения органов. Предпочтение отдаётся тем, у кого больше шансов выжить, потому что органы дефицитные, а пациентов больше, чем доноров. И поэтому, когда мы получали отрицательный результат, конечно, задумывались, нужно ли этим заниматься и лишать шансов тех, кто ждёт уже отработанную в России первичную пересадку. Но сейчас, говорю ещё раз, мы с оптимизмом смотрим на ретрансплантации, поскольку результат Георгия Зверева подтверждает, что мы на это способны.

– А высока ли вероятность дождаться повторной трансплантации, учитывая такое распределение органов?

Е.А. Тарабрин: Ну, конечно, шанс есть. У меня сейчас субъективное ощущение, что донорский центр стал работать эффективнее. Ну, вы и сами видите.

– Да, после летнего затишья и в Институте Склифосовского и в НМИЦ им. ак. Шумакова пересадки лёгких вновь резко стартовали. За период август-октябрь сделано уже, как минимум, 7 трансплантаций, а год ещё не закончился. 

Е.А. Тарабрин: Да, и всё же шанс зависит не от нашей готовности, а от того, найдётся ли подходящий донор за то время, что отпущено пациенту на ожидание. А мы-то готовы. Но, знаете, обнадёживает, что и наш уровень и уровень здравоохранения у нас в стране в целом приближается к высокому международному классу. Я, например, не представляю, как можно было бы 15 лет назад или даже 10 лет назад взять вот так спокойно подключить пациента к ЭКМО и протянуть его больше 3 месяцев. 

– Это, кстати, удивительно, что его удалось продержать так долго. Обычно врачи говорят, что если пациент “улетел на трубу” на неделю и больше (попал на ИВЛ), то это часто путь в один конец.

Е.А. Тарабрин: Тут, конечно, имеет значение и сам пациент и обеспеченность больницы аппаратурой и препаратами, и, в принципе, уровень здравоохранения. Я помню, как мы в первый раз подключали ЭКМО лет, наверное, 9 назад. Это был цирк с конями. Серьёзно. Мы выцепляли специалистов из Бакулева (прим. – НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева), искали по больницам оксигенатор, ни у кого не было опыта, никто не знал, как это (этот случай описан в интервью Н.А. Карчевской “Я очень жду ренессанса”). В общем, целая проблема. А с препаратами как было… Мы выполняли трансплантацию, дальше садились за телефоны и обзванивали благотворительные фонды, чтобы они нам купили то, купили сё, привезли, достали. И не дай бог осложнение какое-то. Свои деньги, зарплату полностью спускали на препараты, на лекарства, на расходники, даже иногда банально обезболивающие приходилось докупать. 

Сейчас, наверное, и ковид свою роль сыграл в том, что появился опыт, стала доступна аппаратура, и никто не бьёт тебя по рукам за то, что ты тратишь несколько оксигенаторов. А ведь их нужно менять минимум раз в месяц, при том, что каждый стоит в среднем 500 тысяч. За все эти три месяца никто не сказал нам “хватит, имейте совесть” или хотя бы косо посмотрел. Нет. 

Всё прошло, как в хороших европейских или американских клиниках, где я имел возможность в доковидную эпоху бывать. Врач занимается своими делами, а администратор – своими, и администратор не лезет к врачу, не хватает его за руки и не говорит: “Что же ты делаешь-то?” или, ещё хуже – лишает его премии и угрожает расправой. Такого не было. С этим пациентом мы занимались чистой медициной, и в последние трансплантации ни мне, ни сотрудникам не приходилось заниматься ничем параллельным. Для меня это показатель нового уровня нашего здравоохранения, конечно.

Также нам удалось поговорить с Георгием Зверевым, который сейчас находится на реабилитации в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

– Георгий, я помню, что в сентябре мы с тобой ещё вместе смеялись, ожидая врача у кабинета, а через несколько месяцев я узнала про ЭКМО. Всё случилось молниеносно. Тебе было страшно, что… это конец? Ты верил в успешность повторной трансплантации?

Г.З.: Страшно было не за себя. Страшно было не дождаться операции и оставить своих детишек без папы. Почему-то была полная уверенность, если дождусь – всё будет замечательно. Меня после пересадки то приводили в чувства, то уводили обратно, и я всё не мог понять, была операция или нет. Смесь реальности и глюков. Но теперь всё будет хорошо.

Дочке 26, сыновьям 16 и 6 лет. Нужно их на ноги поставить, особенно младшего. Ну, а на сегодня встаю на ноги сам. Сначала научился сидеть, потом под руководством инструктора ЛФК Андрея стал крутить велосипед, пробую вставать. Сильно ослаб я за время лежания на ЭКМО. Но первые шаги сделаны.

– Какой настрой сейчас? Как хочешь использовать свой уже третий шанс?

Г.З.: Не собираюсь понижать планку. После первой трансплантации я заставлял себя ходить, мой девиз был “хочешь жить – иди!”. Так вышел на ежедневную дистанцию 7,5 км минимум. Главное – не раскисать и перешагивать через свои “не могу” и, тем более, “не хочу”. 

Я очень благодарен всему медперсоналу и отдельно моей супруге, которая меня поддерживала, ежедневно кормила и остаётся рядом. Без неё всё могло бы быть по-другому. Так что дальше буду жить, растить детей, выходить в море – с благодарностью каждому дню.

Фото предоставлены Жанной Зверевой.