Наличие у кандидата на пересадку почки антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLA) определяет трудность иммунологического подбора донорского органа, повышает риски отторжения и преждевременной утраты функции трансплантата. Появление анти-HLA антител является результатом взаимодействия клеток иммунной системы пациента с чужеродными антигенами HLA, попавшими в его организм, например, при многократных переливаниях крови, беременностях (ребенок наследует от матери только половину генов, кодирующих молекулы HLA, а вторую – «чужую» для женщины, получает от отца), а также после ранее перенесенных трансплантаций.

Пересадка почки от донора, имеющего один или несколько антигенов HLA, против которых у реципиента выработаны антитела, грозит развитием сверхострого отторжения и немедленной потерей трансплантата. Обязательные иммунологические тесты позволяют минимизировать такие ситуации. В ситуации когда, у кандидата на пересадку есть антитела к большому количеству разных антигенов HLA, но ни одно из них не направлено против донора, сверхострое отторжение исключено и операция оправдана, однако риски других вариантов отторжения все равно высоки.

В таких случаях традиционно используют «усиленные» варианты иммуносупрессивной терапии, которые предполагают введение препаратов, снижающих количество лимфоцитов, и комбинацию такролимуса, микофенолатов и глюкокортикостероидов. При этом не стремятся к минимизации доз препаратов и их целевых концентраций в крови. Разумеется, такая профилактика отторжения увеличивает вероятность инфекций и других нежелательных явлений. Возможны ли другие варианты? Насколько безопасен будет отказ от стероидов или микофенолатов? Позволит ли это сократить частоту побочных явлений и как отразится на рисках утраты трансплантата? Чтобы ответить на эти вопросы группа врачей из Imperial College (Великобритания) провела собственное исследование.

120 высокосенсибилизированных пациентов с уровнем предсуществующих анти-HLA антител более 85% получили индукцию иммуносупрессии алемтузумабом. Далее 53 из них назначали только такролимус, остальные 67 получали комбинацию такролимуса и микофенолатов. Ни в одном случае в схему поддерживающей иммуносупрессии стероиды не включали.

Средний срок после трансплантации до оценки исходов составил чуть менее 3 лет (от 1,5 до 5). Однолетняя выживаемость трансплантатов в группе пациентов, получавших только такролимус, составила 92,5%, в группе, где дополнительно использовались микофенолаты – 83,8%. Скорость клубочковой фильтрации через 3 и 12 месяцев статистически значимо не отличалась между группами и составила около 50 мл/мин.

У 35% пациентов, получавших только такролимус, в течение первого года после операции было диагностировано отторжение. Во второй группе этот показатель был значимо ниже – 8,6%. Включение микофенолатов в схему иммуносупрессии ожидаемо увеличило частоту ЦМВ-инфекции: 14% против 2% в группе монотерапии такролимусом. Несмотря на отсутствие стероидов, более чем у 10% пациентов принимавших только такролимус в первый год после пересадки развился посттрансплантационный сахарный диабет, во второй группе таких случаев не было. Авторы связывают это с более высокой частотой отторжений и потребностью в проведении пульс-терапии стероидами.

Несмотря на небольшой срок наблюдения, результаты операций представляются вполне удовлетворительными. Тем не менее, следует принимать во внимание, что получены они не в рамках рутинной практики, а в клиническом исследовании, т.е., в условиях очень тщательного отбора пациентов, иммунологического тестирования и послеоперационного наблюдения. Средний срок пребывания в листе ожидания составил 4,5 года, минимальный – 3 года, а максимальный – 7 лет, что подтверждает трудность подбора донорского органа пациентам с высокими уровнями предсуществующих антител.

Santos E, Spensley K, Gunby N et al. Steroid Sparing Maintenance Immunosuppression in Highly Sensitised Patients Receiving Alemtuzumab Induction. Transpl Int, 02 June 2023 https://doi.org/10.3389/ti.2023.11056