В большинстве исследований о выживаемости пациентов после операций, в частности, трансплантации органов, одним из критериев является комплаентность – приверженность пациента к терапии, его ответственность за своевременное прохождение обследований и сдачу анализов и добросовестность в этом. Ю.О. Малиновская, автор трансплант-учебника Rustransplant, часто приводит фразу “Именно вы менеджер своего здоровья и главный сотрудник команды по его поддержанию”, уточняя, что никто, кроме самого пациента, не позаботится о принятии им препаратов и прохождении чекапов в трансплант-центре. Не случайно при постановке в лист пациент проходит несколько этапов, одним из которых является приём у психолога: по итогам этого разговора со специалистом выясняется, насколько пациент осознаёт последствия операции, готов ли к посттрансплантационной терапии и способен ли самостоятельно её принимать. Однако, к сожалению, довольно редко реципиенты органов посещают психолога после операции, пройдя через сложный и травмирующий путь ожидания и нахождения в реанимации. Часто переживания и стресс, связанные непосредственно с больницами и вмешательством в тело после трансплантации/тяжёлых операций, формируют у пациентов ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). И это расстройство ставит стену в виде тревожности, панических атак, повышенного стресса и др. между человеком и больницей, порой вынуждая пациента избегать сдачи анализов и посещения врача, лишь бы снова не окунаться в эти состояния.

О том, как формируется страх перед больницами и врачами и как его преодолеть, когда обследования всё же необходимы, Rustransplant поговорил с психологом-травматерапевтом Риной Лысогоровой.

Рина Лысогорова –психолог-травматерапевт, ведущая Death Cafe в Санкт-Петербурге, психолог Центра социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов Выборгского района

– Люди в листе ожидания пересадки проводят 80% времени в прямой зависимости от больниц и процедур (диализ, бронхо/гастро/колоно- скопии, капельницы, КТ с контрастом, биопсии и т.д.). В какой-то момент ты как пациент превращаешься в тело, отстраняясь от этого процесса, будто всё это происходит не с тобой. Особенно это усугубляется, если врачи игнорируют личные границы пациента: хватают и поворачивают его, как угодно, публично (например, в коридоре больницы) начинают осматривать швы или прощупывать живот, называют по диагнозу или больному органу… Человек перестаёт принадлежать сам себе, превращаясь в вещь.

У некоторых впоследствии отстранение переносится на обычную жизнь в виде нетерпимости к прикосновениям даже от близких, а разделение на “Я” и “Тело” провоцирует игнорировать все сигналы организма: боль, голод, недомогание и более опасные симптомы. Стоит ли выходить из такого состояния или этот защитный механизм лучше сохранить?

Р.Л.: Давайте сначала разберём процесс формирования психической травмы – в данном случае – ПТСР. Опыт травм делится на две больших категории: травмы характера – то, как у человека в процессе его взросления сформировались его поведенческие особенности, которые в дальнейшем влияют на построение отношений с окружающим миром и собой; и шоковые травмы – те, которые человек получил в результате проживания какого-либо события. Шоковая травма отличается от травмы характера тем, что носит стремительный (чаще всего), разрушающий характер, она связана с переживаниями о жизни и смерти. В шоковой травме всегда присутствует расщепление: психика защищается, расщепляясь, оберегая «здоровые» переживания и отделяя «болезненные». 

– Человек “ясные дни” оставляет себе, а хмурые пытается вытеснить и вернуть судьбе?

Р.Л.: Скорее, это проявляется ощущением, будто ты находишься в двух разных состояниях одновременно. Так, сидя у кабинета в очереди на приём, одна часть человека будет искать позитивные доводы, что он со всем справится и всё будет хорошо, а другая будет испытывать ужас и боль от прошлых травм. И они будут чередоваться много раз за эти 15 минут ожидания. 

Любые хирургические вмешательства, любые процедуры, которые связаны с нарушением телесной целостности влекут за собой переживания о жизни и смерти. Соответственно, даже после долгожданных операций первое время человек будет проживать последствия шоковой травмы – это не значит, что ему понадобится помощь, но это значит, что он будет восстанавливать связи между расщеплёнными частями. И если психотерапия всё же понадобится, специалист будет делать упор на соединение расщепленных частей: возвращение психике целостности.

При проживании стресса у нас есть три реакции: бежать (“бей/беги!”), замереть (“замри!”), взаимодействовать с окружением. Для разрешения шоковой травмы в психотерапии используют специальные упражнения, помогающие допрожить реакции, которые должны были произойти, но не произошли в силу обстоятельств. Приведу пример. Никому из нас не хотелось бы ложиться на хирургический стол или проходить болезненную процедуру, и бегство – вполне адекватная реакция для того, чтобы не сталкиваться с болью. Тело выделяет огромное количество гормонов, которые, по сути, должны были бы помочь нам убежать. Но в силу того, что медицинские процедуры – это большая необходимость, путём поведенческого регулирования мы себя останавливаем и идём в кабинет. Однако гормоны никуда не испаряются от наших волевых решений, они остаются в мышцах. Так, после медицинских манипуляций многие могут чувствовать дрожь по телу, мелкую тряску, ощущение выброса адреналина – это организм пытается переработать ту гормональную смесь, которая выделилась на бегство и стресс. 

– А с другими реакциями на стресс так же?

Р.Л.: Считается, что основной реакцией является “бей/беги”. Замирание и социальное взаимодействие – специфическая реакция на стресс. Однако при них будут похожие эффекты. Так, после оцепенения тело будет точно так же, как я и описала, перерабатывать гормональный выброс. Возможно, кто-то замечал, что у животных после ступора плохо слушаются конечности: трясутся при ходьбе, подгибаются – так работает природный стресс-реливер. Исключение, пожалуй, социальное взаимодействие: человек идёт и взаимодействует с другими, помогает, достаёт людей из завалов (например), много говорит, пишет в публичных блогах, требует контакта. 

Людям, находящимся на длительном лечении, приходится постоянно сталкиваться с такими незавершёнными реакциями: они измотаны телесно, физически и эмоционально. Сталкиваясь из раза в раз в небольшой промежуток времени с одними и теми же переживаниями, невозможностью завершить болезненные процессы, люди получают, можно сказать, хроническую травму. Так формируется ПТСР. Расщепить тело и психику – это тот выход, что помогает человеку справиться в моменте с той болью, которую прожить без диссоциации просто невозможно. 

– Без чего? Диссоциации?

Р.Л.: Диссоциация – это психологическая защита. Она ощущается как раз так, как вы описали: человек будто находится «вне» своего тела, ощущает, что все эти манипуляции происходят не с ним.

Нужно ли здесь восстанавливать телесную чувствительность? Да.

Нужно ли это делать аккуратно, с помощью специалиста? Тоже да.

Может ли человек выбирать оставаться в этих защитах? Безусловно. Это его право.

Для меня есть правило: человек всегда может выбирать, как ему обходиться с тем, что он пережил. 

Нельзя насильно заставлять исцеляться, нельзя тащить людей в «правильные» отношения с их телом, нельзя давить и убеждать, что по-другому будет лучше. Вот то, как человек чувствует себя комфортно – так и нужно. Люди могут выбирать навсегда оставаться с последствиями своих травм, им будет больно, они будут страдать, но выбирать в этом оставаться – это их право.

Наше тело не дурак – я придерживаюсь этой философии с начала своего профессионального пути. Оно помогает нам проживать самые тяжелые процессы, катарсисы, помогает чувствовать радость, любовь и счастье. Сохраняя расщепление, человек действительно сохраняет свою безопасность – ведь он научился так жить и это проторенная дорожка. Но, вместе с тем, он и чего-то лишается: эмоциональной телесной близости, например (это частный пример). 

Каждому, кто пережил травму, кто застревает в защитах, важно для себя понять: чего я лишаюсь и чего хочу? А что приобретаю в этих защитах? Взвешенные, честные ответы на эти вопросы помогут сформировать ответ: стоит ли выходить из такого состояния или оставить всё, как есть.

 – Ещё одним, скажем так, эмоциональным последствием трансплантации нередко становятся триггеры, некие якоря из звуков, запахов, объектов, отсылающие человека в то состояние страха, беспомощности и неизвестности, которое нередко сопровождает и лист ожидания и нахождение в реанимации после пересадки. Многие пациенты называют в этом ряду звуки аппаратуры (сигналы кардиомонитора, ИВЛ и пр.), внезапно включённый свет с утра, запах мочи и спирта… Как бороться с этими триггерами и не окунаться в состояние тревоги при их появлении, ловя флешбэки?

Р.Л.: То, что описано, – последствия травмы. Есть рекомендации, которые я обычно даю своим клиентам при работе с ПТСР и шоковыми травмами. Первый и самый важный шаг – научиться разделять себя-пережившего и себя-настоящего. Флешбэк – это резкий эмоциональный перенос в те воспоминания, где была боль. Психика, благодаря флешбэкам, защищает нас от опасности: даёт вспомнить пережитый ужас и надеется, что мы обойдёмся как то по-другому с окружающей средой. И как раз, прежде всего, важно научиться в момент флешбека возвращаться в реальность. Вы уже не в больнице, а подобные звуки могут издавать не только аппараты в реанимации, но, например, и приборы в аэропорту, который обещает приятное путешествие. Буквально: нужно осознанно обрасти ещё и другими, похожих на триггеры примерами из других сфер жизни. Мягко дать себе осознать: не всё, что вызывает болезненные воспоминания, действительно связано с болью. Попробовать позамечать, что вокруг этих беспокоящих факторов: домашняя атмосфера, запахи вкусной еды или птичье пение и солнечный зайчик на стене дома, есть возможность двигаться и шевелить руками, выбрать уйти или остаться – что сейчас безопасно.

– А как быть непосредственно в больнице, когда пациент ложится на плановое обследование и вынужден проходить через те же процедуры, что были в ожидании, вновь попадая в то состояние беспомощности и страха за свою жизнь? Особенно, если манипуляции, пусть и временно, способны ухудшить состояние. Причём, зачастую это не страх боли, а страх узнать о рецидиве болезни, страх потери контроля и, возможно, даже страх снова почувствовать близость смерти. Многих пациентов во многом из-за этого врачи не видят годами. Изменить травматичность исследований и протоколы пациенты не в силах, значит, нужно менять своё отношение. Но возможно ли это? 

Р.Л.: Странно не хотеть хорошего для себя. Вдвойне странно не бояться боли, беспомощности и смерти. Эти переживания – естественные спутники лечения, тем более, такого большого и серьёзного, как трансплантация органов.

Важно понять, что не переживать совсем – не получится. И относиться легко к болезненному лечению – тоже не выйдет. Позволять себе бояться, тревожиться, дать внутри себя место для этих чувств и проживать их мне кажется хорошим рецептом по работе с этими волнениями. Справляться с эмоциональным накалом помогает контейнирование: вкратце – это способность выдерживать различные психологические содержания, но ситуативно – это когда другой человек может находиться рядом в накал наших эмоций, выдержать наши переживания и поддержать, не игнорируя и не пытаясь быстрее вывести из этой эмоции: “Я с тобой, я слышу, как тебе больно. Я рядом”. Было бы здорово найти для себя такой ресурс, который поможет в трудный период, в лице близкого человека или психолога.

С тяжёлыми переживаниями помогают справляться опоры: семья, друзья, любимое дело, хобби, увлечения, книги, фильмы. Звучит очень просто и незначимо, но, когда опасность и боль слишком велики (а ведь именно так ощущаются страхи в период хирургических процедур и лечения), помогают маленькие, подвластные нам дела: они как бы входят в сферу нашего контроля и дают ощущение стабильности. Рекомендация здесь – заземляться, давать себе волю на страх и волнения, искать опоры, которые подвластны нам в моменте.

– А если друзья и семья не понимают этих переживаний, обесценивая их общими фразами “держись” или “а в Африке вон дети голодают”?

 Р.Л.: Важно найти якоря, где не обесценивают. Хорошо помогают группы поддержки (если такие организованы на базе клиник – супер), специалисты, которые работают с такими психологическими запросами, равные консультанты. Если всё-таки нет возможности найти кого-то в близком окружении, можно поискать форумы и сайты с людьми, которые находились в похожих ситуациях.

– “После пересадки мне хотелось обратно. В больнице было спокойнее, а вокруг был опасный мир” – такой комментарий был в опросе редакции об отношении к обследованиям. Как быть, если человек наоборот боится выйти из больницы и стремится туда вернуться скорее?

Р.Л.: Вообще психика возвращает нас в травмирующие события, чтобы разрешить паттерны травмы. Людей прямо несёт, например, на места преступлений или в те же обстоятельства, что их ранили. Глобально – психика хочет перепрожить опыт травмы, либо закрепить, что она может выжить, подтвердить это через ретравматизацию. Но в этом вопросе нет описания ужасной больницы, а есть, наоборот, чувство возвращения в безопасность, место, где, видимо, можно было опираться на врачей и стерильность больницы. Вероятно, здесь страх, что покинув место, где спасли, где помогают, придётся взять ответственность за свою жизнь самому, а при этом кажется, что у тебя нет достаточного инструментария для поддержания здоровья тела в его новом состоянии. Но если бы его не было, врач бы пациента не выписал. И здесь нужно учиться самостоятельности, проходить сепарацию от больницы, словно с родителями, которые давали опору и защиту, когда ты был маленький и беспомощный. При идеальной сепарации ребёнок постепенно отдаляется от родителей, но продолжает поддерживать связь и приезжать в гости. И чем меньше в нём зависимости, чем дальше он отходит, тем более самостоятельным и мудрым он становится и тем с большей благодарностью он вспоминает родителей. Собственно, плановые госпитализации – это и есть такие поездки в гости к поддерживающим родителям, которым приятно рассказать о своих достижениях вне родительского дома. И если человек чувствует себя спокойно и безопасно в больнице, а в обычной жизни постоянно ощущает тревожность и желание вернуться под наблюдение врача – это готовый запрос для работы с психологом и старта процесса сепарации, чтобы наконец-то взять управление своей жизнью в свои же руки.