Монолог врача-нефролога

О спасении двух жизней и одного трансплантата

ведение беременности после пересадки почки

26.06.2020

Ирина Ефимовна Кандидова  — заслуженный врач России, нефролог отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ Склифосовского, специалист высочайшего уровня в сфере трансплантации почек и печени. А еще Ирина Ефимовна немного аист и счастливый билет для тысяч пациенток, которые после трансплантации хотят завести детей. Обычный аист просто приносит ребенка, а Ирина Ефимовна несет всю беременность, маму, ее трансплантат и ее будущего малыша: мягко, уверенно и не смотря ни на какие препятствия.

 Ирина Ефимовна поделилась с нами совершенно беспрецедентной историей: беременность и роды  у трансплант-мамы пришлись на мировую пандемию смертельно опасного вируса. Иногда врачам приходится совершать невозможное: бороться буквально вслепую с неизвестным вирусом, чтобы спасти маму, младенца и мамину почку.

Трансплантация и беременность

Течение беременности и послеоперационного периода часто по ощущениям совпадают. В первые недели с новым органом, сразу после операции человек испытывает боли, тошноту, слабость. Это  симптоматика, которая очень похожа на  токсикоз в первые месяцы беременности. 

Но природа всегда берет свое: со временем боли уходят, орган начинает работать и человеку становится лучше. Во втором триместре беременности проходит токсикоз, ребенок начинает шевелиться и из абстракции становится своим. Сравнение этих состояний оказалось очень вдохновляющей пациенток практикой. Эта идея невероятно помогает даже мужчинам.

Беременность похожа на трансплантацию в иммунологическом смысле. Одна клетка, генетически чужеродная — приходит от отцовского организма.  Для того, чтобы удержать наполовину  чужеродный плод (где 50% от  папы), основой которого является чужеродная клетка, организм женщины  вырабатывает  гормоны, схожие с теми, которые мы даем после трансплантации. Беременность через 9 месяцев заканчивается, плацента не вырабатывает больше гормоны, происходит “криз отторжения плода” роды. В то время как при трансплантации нужно, чтобы «родов» трансплантата не было.

Мне в работе очень помогает это эмоциональное созвучие между физиологией родов и трансплантацией.

Смертельно опасный случай

Самая частая причина смерти пациентов после трансплантации  случается от инфекционных осложнений. Известная певица Юлия Началова умерла от небольшой ранки на ноге, которая стала причиной сепсиса. У нее был диабет и организм находился в состоянии супрессии, но не медикаментозной, а в связи с болезнью. Не секрет, что при диабете иммунитет сильно снижен. Юлия Началова натерла ногу и это запустило сепсис. Ее просто не смогли спасти. Это к вопросу о наших больных: они находятся на иммуносупрессии всегда. Инфекция для людей с ослабленным или подавленным иммунитетом это всегда крайне опасно. А когда инфекция неизвестная, это страшно вдвойне.

И вот такая история случилась в моей практике: женщина, 40 лет, долгожданная беременность. Я курирую ее с первого дня. Все течет мягко, легко и так, как надо. Ее наблюдают врачи из института акушерства и гинекологии, с которыми я работаю много лет. Я им полностью доверяю, мы работаем вместе 25 лет. Мы единая команда.

И вот нашу пациентку вызывают  на 34 неделе беременности, у нее все признаки гестоза: высокое давление, отеки, повышение креатинина. Подобное часто происходит, это так называемая нефропатия второй половины беременности.  Следим за состоянием, действуем по плану.  Ситуация стандартная. И тут начинается пандемия.

Неизвестный вирус, трансплантат и 34-ая неделя беременности

Нам не повезло: наша пациентка  одна из первых заражается ковидом. Причем она переносит болезнь в тяжелой форме. Но тогда об этом вирусе не знали ничего, у всех на земле это случилось в первый раз. И я сама  переболела коронавирусом. Я считаю, что начиная  с этой пандемии коронавируса, медицина и наше понимание многих болезней кардинально изменится.  Это новая эра. Мы победили бактерии, мы победили чуму, оспу и прочее, но сейчас настали совершенно другие времена. 

И когда заболела наша пациентка, об этом вирусе мы знали только одно: он летальный. Он смертельно опасный и непредсказуемый. От него умирают здоровые люди, а тут женщина после трансплантации, беременная, с вдвойне подавленным иммунитетом. Саму беременность —  тоже можно рассматривать как иммуносупрессию,  и, как человек с трансплантатом, пациентка получает обязательную медикаментозную иммуносупрессию.  Она вдвойне уязвима.

 Ситуация патовая. 

Женщина попадает в районную больницу. Я по сей день благодарна заведующей реанимацией: она услышала меня и мы работали  в тандеме, хотя формально я была там врачом по телефону. Я имела юридическое право консультировать, т к  являюсь штатным сотрудником акушерства и гинекологии.

И вот наша пациентка лежит в районной больнице и состояние ее прогрессивно ухудшается, она на грани подключения к ИВЛ.  Ее срочно родоразрешают, на 35 неделе, ребенок рождается незрелый, его интубируют. У новорожденной  двухсторонняя пневмония.Сейчас у нас уже есть понимание, что трансплацентарно этот вирус передается крайне редко, тогда мы этого не знали. У ребенка была двусторонняя пневмония из-за незрелости легких, дистресс-синдрома. Новорожденную девочку подключают к ИВЛ.

А ее мама находится в очень плохом состоянии, на грани подключения к ИВЛ, специфического лечения нет, она получает терапию токсичную для почки, токсичную для сердца, и я принимаю ключевое решение полностью отменить ей иммуносупрессию.

Риск — дело благородное, а оправданный риск для спасения — дело медицинское

Иммуносупрессию отменяют. Я говорю всем молодым докторам: надо заметить тот момент, когда речь идет уже не о спасении трансплантата, а о спасении человека. 

Человек без почки прожить может: есть диализ. А смерть врачи пока не научились отменять. Поэтому или спасаешь человека, или спасаешь почку. Человек всегда стоит больше и плевать на этот трансплантат, только пусть мать останется жива, девочке, которая только родилась она очень и очень нужна.

Мы все рисковали, у нас не было возможности не рисковать. Я до сих пор благодарна доктору, который лечил нашу пациентку за то, что он мне полностью доверился.

И с отменой иммуносупрессии начались резкие изменения к лучшему: как быстро и прогрессивно состояние нашей пациентки ухудшалось, так же интенсивно она начала выздоравливать. Мы, конечно, давали ей иммунологические препараты, антибиотики, но они не были основными факторами, повлиявшим на улучшение в течении болезни.

Сработало нечто большее: желание выжить и вот этот крайне рискованный шаг отмены супрессии. Но иногда риск оправдан. И в течении десяти дней пациентка начала поправляться, ребенка экстубировали и наступил тот самый долгожданный хэппи энд, как в голливудских фильмах.

беременность после пересадки почки
Героические волонтеры, которые посещали ковидную зону, чтобы привезти кровь для анализов

Смелость города берет, спасает жизни, едет в самый эпицентр заражения

И вся эта борьба  —  за жизнь, за ребенка, за трансплантат — происходила на фоне крайней степени напряженности изоляции и карантина. В городе постапокалипсис, апофеоз страха, пустые улицы, пустые магазины.

Но мне нужно отслеживать самочувствие почки. Мне нужны анализы крови,  которые возможно сделать только у нас в институте. А кровь из ковидной, зараженной зоны доставлять нельзя. И начинаются переговоры с Инвитро, чтобы доставить боксы, чтобы мы имели право забрать анализы. Но кто же их повезет! Курьер такое вывезти не сможет: кто захочет добровольно рисковать, отправляясь в эпицентр заражения.

И нас выручило настоящее чудо: буквально по дороге нашлись ребята-волонтеры, которые по цепочке передавали эту кровь. Я сфотографировала этих самоотверженных людей, просто на память. Парень и девушка, двое добровольцев доставляли мне эту кровь для анализов. Чужие люди, которые никогда даже не видели мою пациентку, с которыми мы не были знакомы.

 Они и помогли мне отслеживать состояние трансплантата, чтобы вовремя вернуть иммуносупрессию. Отмена супрессии это очень значительная вещь, которая и повлияла на спасение жизни. Почему не произошло отторжения почки? Очень просто: на высоте инфекции, сепсиса, все силы иммунной системы брошены на то, чтобы победить причину инфекции. Организму не хватает ресурсов на то, чтобы отторгать трансплантат. 

А вот на выходе из инфекции, период так называемого «хвоста», когда человек начинает выздоравливать  —  отмена супрессии становится опасной. Организм приходит в себя и быстро находит следующего врага: «О, да у меня же еще трансплантат есть! Надо его атаковать!». На высоте инфекции этот риск совершенно оправдан: когда больной умирает от сепсиса, я отменяю все.

Моя пациентка выздоровела. Ребенку сейчас два месяца. Но тогда — это был кошмар. Мы действительно не знали, с  чем столкнулись. Сегодня есть понимание, что есть определенные препараты, есть таргетная терапия, которая реально помогает в большинстве случаев. Врачам всего мира было буквально нечего противопоставить и в ход шли любые средства и возможности. Но мы смогли, мы отстояли нашу пациентку. Спасли и ее и ребенка и почку.

Иллюстрации: личный архив И. Е. Кандидовой

Дарья Голощапова

Дарья Голощапова

научная журналистка, редактор, переводчица

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: