Монолог врача-нефролога
О спасении двух жизней и одного трансплантата
26.06.2020
Ирина Ефимовна Кандидова — заслуженный врач России, нефролог отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ Склифосовского, специалист высочайшего уровня в сфере трансплантации почек и печени. А еще Ирина Ефимовна немного аист и счастливый билет для тысяч пациенток, которые после трансплантации хотят завести детей. Обычный аист просто приносит ребенка, а Ирина Ефимовна несет всю беременность, маму, ее трансплантат и ее будущего малыша: мягко, уверенно и не смотря ни на какие препятствия.
Ирина Ефимовна поделилась с нами совершенно беспрецедентной историей: беременность и роды у трансплант-мамы пришлись на мировую пандемию смертельно опасного вируса. Иногда врачам приходится совершать невозможное: бороться буквально вслепую с неизвестным вирусом, чтобы спасти маму, младенца и мамину почку.
Трансплантация и беременность
Течение беременности и послеоперационного периода часто по ощущениям совпадают. В первые недели с новым органом, сразу после операции человек испытывает боли, тошноту, слабость. Это симптоматика, которая очень похожа на токсикоз в первые месяцы беременности.
Но природа всегда берет свое: со временем боли уходят, орган начинает работать и человеку становится лучше. Во втором триместре беременности проходит токсикоз, ребенок начинает шевелиться и из абстракции становится своим. Сравнение этих состояний оказалось очень вдохновляющей пациенток практикой. Эта идея невероятно помогает даже мужчинам.
Беременность похожа на трансплантацию в иммунологическом смысле. Одна клетка, генетически чужеродная — приходит от отцовского организма. Для того, чтобы удержать наполовину чужеродный плод (где 50% — от папы), основой которого является чужеродная клетка, организм женщины вырабатывает гормоны, схожие с теми, которые мы даем после трансплантации. Беременность через 9 месяцев заканчивается, плацента не вырабатывает больше гормоны, происходит “криз отторжения плода” — роды. В то время как при трансплантации нужно, чтобы «родов» трансплантата не было.
Мне в работе очень помогает это эмоциональное созвучие между физиологией родов и трансплантацией.
Смертельно опасный случай
Самая частая причина смерти пациентов после трансплантации случается от инфекционных осложнений. Известная певица Юлия Началова умерла от небольшой ранки на ноге, которая стала причиной сепсиса. У нее был диабет и организм находился в состоянии супрессии, но не медикаментозной, а в связи с болезнью. Не секрет, что при диабете иммунитет сильно снижен. Юлия Началова натерла ногу и это запустило сепсис. Ее просто не смогли спасти. Это к вопросу о наших больных: они находятся на иммуносупрессии всегда. Инфекция для людей с ослабленным или подавленным иммунитетом — это всегда крайне опасно. А когда инфекция неизвестная, это страшно вдвойне.
И вот такая история случилась в моей практике: женщина, 40 лет, долгожданная беременность. Я курирую ее с первого дня. Все течет мягко, легко и так, как надо. Ее наблюдают врачи из института акушерства и гинекологии, с которыми я работаю много лет. Я им полностью доверяю, мы работаем вместе 25 лет. Мы единая команда.
И вот нашу пациентку вызывают на 34 неделе беременности, у нее все признаки гестоза: высокое давление, отеки, повышение креатинина. Подобное часто происходит, это так называемая нефропатия второй половины беременности. Следим за состоянием, действуем по плану. Ситуация стандартная. И тут начинается пандемия.
Неизвестный вирус, трансплантат и 34-ая неделя беременности
Нам не повезло: наша пациентка одна из первых заражается ковидом. Причем она переносит болезнь в тяжелой форме. Но тогда об этом вирусе не знали ничего, у всех на земле это случилось в первый раз. И я сама переболела коронавирусом. Я считаю, что начиная с этой пандемии коронавируса, медицина и наше понимание многих болезней кардинально изменится. Это новая эра. Мы победили бактерии, мы победили чуму, оспу и прочее, но сейчас настали совершенно другие времена.
И когда заболела наша пациентка, об этом вирусе мы знали только одно: он летальный. Он смертельно опасный и непредсказуемый. От него умирают здоровые люди, а тут женщина после трансплантации, беременная, с вдвойне подавленным иммунитетом. Саму беременность — тоже можно рассматривать как иммуносупрессию, и, как человек с трансплантатом, пациентка получает обязательную медикаментозную иммуносупрессию. Она вдвойне уязвима.
Ситуация патовая.
Женщина попадает в районную больницу. Я по сей день благодарна заведующей реанимацией: она услышала меня и мы работали в тандеме, хотя формально я была там врачом по телефону. Я имела юридическое право консультировать, т к являюсь штатным сотрудником акушерства и гинекологии.
И вот наша пациентка лежит в районной больнице и состояние ее прогрессивно ухудшается, она на грани подключения к ИВЛ. Ее срочно родоразрешают, на 35 неделе, ребенок рождается незрелый, его интубируют. У новорожденной двухсторонняя пневмония.Сейчас у нас уже есть понимание, что трансплацентарно этот вирус передается крайне редко, тогда мы этого не знали. У ребенка была двусторонняя пневмония из-за незрелости легких, дистресс-синдрома. Новорожденную девочку подключают к ИВЛ.
А ее мама находится в очень плохом состоянии, на грани подключения к ИВЛ, специфического лечения нет, она получает терапию токсичную для почки, токсичную для сердца, и я принимаю ключевое решение полностью отменить ей иммуносупрессию.
Риск — дело благородное, а оправданный риск для спасения — дело медицинское
Иммуносупрессию отменяют. Я говорю всем молодым докторам: надо заметить тот момент, когда речь идет уже не о спасении трансплантата, а о спасении человека.
Человек без почки прожить может: есть диализ. А смерть врачи пока не научились отменять. Поэтому или спасаешь человека, или спасаешь почку. Человек всегда стоит больше — и плевать на этот трансплантат, только пусть мать останется жива, девочке, которая только родилась она очень и очень нужна.
Мы все рисковали, у нас не было возможности не рисковать. Я до сих пор благодарна доктору, который лечил нашу пациентку за то, что он мне полностью доверился.
И с отменой иммуносупрессии начались резкие изменения к лучшему: как быстро и прогрессивно состояние нашей пациентки ухудшалось, так же интенсивно она начала выздоравливать. Мы, конечно, давали ей иммунологические препараты, антибиотики, но они не были основными факторами, повлиявшим на улучшение в течении болезни.
Сработало нечто большее: желание выжить и вот этот крайне рискованный шаг отмены супрессии. Но иногда риск оправдан. И в течении десяти дней пациентка начала поправляться, ребенка экстубировали и наступил тот самый долгожданный хэппи энд, как в голливудских фильмах.
Смелость города берет, спасает жизни, едет в самый эпицентр заражения
И вся эта борьба — за жизнь, за ребенка, за трансплантат — происходила на фоне крайней степени напряженности изоляции и карантина. В городе постапокалипсис, апофеоз страха, пустые улицы, пустые магазины.
Но мне нужно отслеживать самочувствие почки. Мне нужны анализы крови, которые возможно сделать только у нас в институте. А кровь из ковидной, зараженной зоны доставлять нельзя. И начинаются переговоры с Инвитро, чтобы доставить боксы, чтобы мы имели право забрать анализы. Но кто же их повезет! Курьер такое вывезти не сможет: кто захочет добровольно рисковать, отправляясь в эпицентр заражения.
И нас выручило настоящее чудо: буквально по дороге нашлись ребята-волонтеры, которые по цепочке передавали эту кровь. Я сфотографировала этих самоотверженных людей, просто на память. Парень и девушка, двое добровольцев доставляли мне эту кровь для анализов. Чужие люди, которые никогда даже не видели мою пациентку, с которыми мы не были знакомы.
Они и помогли мне отслеживать состояние трансплантата, чтобы вовремя вернуть иммуносупрессию. Отмена супрессии — это очень значительная вещь, которая и повлияла на спасение жизни. Почему не произошло отторжения почки? Очень просто: на высоте инфекции, сепсиса, все силы иммунной системы брошены на то, чтобы победить причину инфекции. Организму не хватает ресурсов на то, чтобы отторгать трансплантат.
А вот на выходе из инфекции, период так называемого «хвоста», когда человек начинает выздоравливать — отмена супрессии становится опасной. Организм приходит в себя и быстро находит следующего врага: «О, да у меня же еще трансплантат есть! Надо его атаковать!». На высоте инфекции этот риск совершенно оправдан: когда больной умирает от сепсиса, я отменяю все.
Моя пациентка выздоровела. Ребенку сейчас два месяца. Но тогда — это был кошмар. Мы действительно не знали, с чем столкнулись. Сегодня есть понимание, что есть определенные препараты, есть таргетная терапия, которая реально помогает в большинстве случаев. Врачам всего мира было буквально нечего противопоставить и в ход шли любые средства и возможности. Но мы смогли, мы отстояли нашу пациентку. Спасли и ее и ребенка и почку.
Иллюстрации: личный архив И. Е. Кандидовой
Дарья Голощапова
научная журналистка, редактор, переводчица
Понравилась статья? Поделитесь!
Подписывайтесь на нас в социальных сетях!
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
