ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ У ЛЮДЕЙ С СОЧЕТАННОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Большой конспект подробной лекции

конспект диализ

18.08.2020

Марина Владимировна Абрамян, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гравитационной хирургии крови и эндоскопии ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева рассказывает про особенности диализа для людей с кардиологической патологией.

Взаимосвязи сердца и почек

В нашем организме все взаимосвязано и сегодня мы поговорим о такой связи важных органов: сердца и почек.

Поговорим о взаимообусловленности и взаимосвязи функций этих органов, о возможных причинах нарушений функций одного и вкупе с ним второго. Но и в то же время вам надо знать, что эти ситуации управляемы, и корригируемы.

В клинической практике эта ситуация обозначается врачами термином кардиоренальный синдром, то есть состояние охватывающее и объединяющее нарушение функций и сердца, и почки. Это двусторонне направленные патологически взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого

Некоторые отличия определяются в зависимости от того, что было нарушено первично, и к чему привело. Поражения сердца и почек широко распространены в популяции и часто сосуществуют, повышая риск развития осложнений, сложность лечения и его стоимость.

Мы имеем веские основания обсуждать факторы прогрессирования ХБП и ХСН, необходимость особых подходов к их комбинированному лечению.

Здесь же следует сказать, что актуальность этого вопроса обостряется высокой распространенностью сочетанной патологии. При почечной патологии резко возрастает частота сердечно-сосудистых осложнений. С другой стороны патология сердца увеличивает риск поражения почек.

На сегодняшний день поднимается вопрос чуть ли не об эпидемии ХБП, резко выросла и продолжает расти доля этих пациентов в общей популяции. С другой стороны, улучшение качества заместительной почечной терапии привело к продлению жизни этой тяжелой когорты пациентов, соответственно, поэтому и проблема лечения коморбидных состояний, в частности заболеваний сердца и сосудов достаточно актуальна. 

Важные функции почек и причины хронической почечной недостаточности

  • Основной функцией почек является выведение из организма воды и растворимых в ней веществ (конечных продуктов обмена веществ, шлаки).

Но почки в организме человека выполняют не только детоксикационную функцию:

  • функция регуляции ионного и кислотно-основного равновесия внутренней среды организма (гомеостатическая функция). То есть сохраняют постоянство организма
  • почки участвуют в обмене веществ – процессах промежуточного метаболизма, особенно в глюконеогенезе и расщеплении пептидов и аминокислот.
  • Почки особым механизмом контролируют артериальное давление
  • эндокринную функцию, принимая непосредственное участие в синтезе многих гормонов (эритропоэтин, кальцитриол). Участвуют в обмена кальция и фосфора,

Причины ХПН

  • Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек)
  • Хронический пиелонефрит
  • Мочекаменная болезнь,
  • Обструкция мочевыводящих путей
  • Поликистоз почек

Вторичные поражения почек, причины:

  • СД 1 и 2 типа
  • Артериальная гипертензия
  • Системные заболеваний соединительной ткани
  • Вирусный гепатит В и С
  • Системный васкулит
  • Подагра
  • Малярия
  • Онкологические злокачественные заболевания
  • Аномалии развития мочевыделительной системы
  • Токсические воздействия, в том числе и лекарственные

У большинства больных ухудшение функции почек происходит постепенно, на протяжении лет. У части пациентов это приводит к развитию терминальная стадии ХБП и появления необходимости в поддержке – то есть замещении функции почек.

ЗПТ – это комплекс разнородных по своей структуре и принципам мероприятий,  проводимых для поддержания жизни пациента с утраченными функциями почек

На сегодняшний день, когда мы говорим о заместительной почечной терапии, то мы имеем в виду три следующих метода:

  1. Экстракорпоральная терапия (гемодиализ/гемодиафильтрация)
  2. Перитонеальный диализ
  3. Трансплантация почки
  4. Экстракорпоральный – то есть очищение организма от шлаков происходит вне организма. Это наиболее распространенный метод проводится с помощью аппарата «искусственная почка» либо других аппаратов в отделениях реанимации. Для его проведения необходимо обеспечить сосудистый доступ.
  5. Перитонеальный диализа, иначе называется интракорпоральный метод ЗПТ, т е. очищение крови происходит внутри организма, с его участием. Этот метод более физиологичен, так как проводится круглосуточно, детоксикация и удаление избыточной жидкости происходит плавно. Достаточно мягкий, без грубых влияний на показатели гемодинамики. Широко применяется у детей, в частности заболеваниями сердца, после операций на сердце.
  6. Трансплантация почки – самый радикальный метод ЗПТ. Обеспечивает эффективное лечение на время функционирования трансплантата. Особенностью этого вида лечения, является необходимость постоянного приема препаратов, снижающих иммунитет человека, поэтому риск инфекционных осложнений высок.

Почки – это тот орган в организме масса которых всего 300 г, но,  который забирает около 25 % доли выбрасываемой сердцем крови, и Понятно, что когда страдает сердце, почкам становится «тяжело», их функции нарушаются и они не способны полноценно выполнять свои функции.

Факторы риска для заболеваний сердца и почек

Мы с вами уже назвали термин кардиоренальный синдром. Так и сама хроническая почечная недостаточность является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Но чем более выражена почечная дисфункция, тем выше риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Так, у пациентов на ГД, ПД заболевания сердца и сосудов встречаются 20-30 раз чаще, чем в общей популяции и являются наиболее частой причиной, влияющей на качество жизни пациентов на гемодиализе.

Кардиологический больной с патологией почек – достаточно сложная клиническая задача, но решаемая! На сегодняшний день выполнимы практически все виды лечения патологий сердца и сосудов у пациентов на гемодиализе или перитонеальном диализе, либо после трансплантации.

Я постараюсь просто и доступно рассказать вам о возможных факторах риска, чтоб оградить вас, помочь и уменьшить их пагубное влияние на организм.

Мы должны понимать термин «фактор риска», избегать его, исключать. В этом будет что-то профилактическое не только со стороны врача, но и сам пациент может помочь себе.

Заболевания сердца и почек имеют общие “традиционные” факторы риска:

  • Артериальная гипертензия
  • Диабет
  • Курение
  • пожилой возраст
  • Избыточная МТ – ожирение
  • Дислипидемия
  • Алкоголь и др.

Имеются “нетрадиционные” почечные факторы, обусловленные ХБП и которые также могут оказывать влияние на развитие и прогрессирование ССЗ.

  • хроническая гипергидратация
  • Хроническая уремия
  • анемия
  • Альбуминурия
  • нарушения фосфорно-кальциевого обмена
  • системное воспаление
  • гиперкоагуляция
  • Гипергомоцистеинемия

По мере прогрессирования заболевания (нарастания азотемии), терапия основного заболевания, явившегося причиной ХБП, утрачивает свое значение, уступая место лечению отдельных синдромов: коррекция нарушений нутритивного статуса, купирование отечного синдрома, лечение анемии и гиперкалиемии.

Возможность исключить влияние этих факторов риска, которые усугубляют почечную и способствуют развитию сердечной недостаточности, соблюдение лечебной программы, разработанной вашим врачом, крайне важно. С другой стороны, забота пациента о своем здоровье, соблюдение всех врачебных рекомендаций и прием назначенных препаратов играют важнейшую роль.

При развитии ХБП наши с вами мероприятия в целом должны сводиться к следующему:

  • Исключить применение нефротоксических агентов (а/б, РКС). Выбирать альтернативу ренгенконтрастным препаратам, а/б.
  • Контроль артериального давления
  • Динамическое наблюдение за уровнем азотемии и диурезом
  • Контроль уровня сахара в крови
  • Контроль уровня паратгормона
  • Контроль уровня липидов
  • Исключить курение
  • Контроль веса

В дальнейшем на более поздних стадиях ХБП наряду с вышесказанным, необходим частый контроль СКФ и по возможности проведение нефропротекции (препаратами ингибиторов АПФ и их рецепторов, статинами).

Следующим этапом – мероприятия по подготовке к началу заместительной почечной терапии

Диализ и сердечно-сосудистые заболевания

Мы поговорили о традиционных общих факторах риска для сердца и почек, а также связанных с самой патологией почек.

Но следует учитывать и аспекты самой ЗПТ. Самостоятельное влияние на сердечно-сосудистую систему имеет и сама процедура ГД и ПД, так как при них возникают значительные изменения гомеостаза, и это воздействие происходит регулярно и длительное время.

С самой процедурой диализа ассоциируются такие дополнительные факторы риска, как :

  • Гипоксия.
  • Эпизоды гипотонии, т. е. низкого артериального давления.
  • Нарушения ритма.
  • Использование диализаторов (компонентов мембран, размеры).
  • Протокол проведения и режим процедур ЗПТ.
  • Если это гемодиализ, или перитонеальный диализ, то соответственно, доза диализа, насколько она достаточная, выбор процедуры
  • Если состояние после трансплантации почки, то встают другие вопросы.

На какие специфические позиции надо обращать внимание в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов на ЗПТ:

  • Гипергидратация, достижение «сухого веса».
  • Интрадиализная гипотензия.
  • Уровень Na.
  • Уровень К (гиперкалиемия, опасна и гипокалиемия).
  • Уровень белка и альбумина.
  • Уремическая интоксикация.
  • Анемия.
  • Нарушения кальций-фосфорного обмена.
  • Изменения нутритивного статуса (низкий уровень белка).
  • Влияние сосудистого доступа артериовенозная фистула или сосудистый протез – приводят к легочной гипертезии, повышается нагрузка на правые отделы сердца и легочную гемодинамику из-за постоянного AV сброса
  • Сосудистый катетер – длительное нахождение в вене.

Одна категория пациентов – это декомпенсированные пациенты, только начинающие ГД. Декомпенсированными являются и пациенты, регулярно нарушающие рекомендованный режим водных нагрузок, питания, план лечения.

В этом случае имеется гипергидратация с развитием отеков тканей, с увеличением объема циркулирующей крови, т.е. избыточной нагрузкой на сердце. Рекомендованная и допустимая междиализная прибавка веса не должна превышать 3% от массы тела пациента. Иначе необходимо увеличивать объем УФ, и соответственно, возрастает скорость УФ, и следует ожидать неблагоприятной ответной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. 

Следует отметить, что очень важный вопрос – достижение и сохранение «сухого веса».

 Другая категория пациентов – это пациенты, находящиеся на программном гемодиализе длительное время более 10-15 лет. У таких пациентов на первый план выходят осложнения длительного ГД: вторичный амилоидоз, нейропатии, остеопороз, кальциноз сосудов и клапанов сердца, ХСН, эксцентрическая ГЛЖ и дилатационная кардиомиопатия.

Я  рекомендовала в таких случаях проводить процедуры гемодиафильтрации.

А у пациентов на ПД в начальном этапе лечения (первые 12-36 месяцев), и они имеют остаточную функцию почек и хорошую фильтрационную способность брюшины. Коррекция нарушений водно-электролитного состава крови и уремии происходит плавно, в течение всех суток и как бы моделируется собственная функция почек. При этом нагрузка на сердечно-сосудистую систему минимальна и аналогична таковой у пациентов с незначительным снижением СКФ.

Но и есть пациенты, которые находятся на ПД более 3-5 лет. У таких пациентов выделительная функция брюшины снижена, в ее стенке развивается фиброз и обменные процессы протекают крайне медленно. Вследствие этого усиливается влияние гипергидратации, гипернатриемии, гиперфосфатемии, гиперазотемии и других факторов риска на систему кровообращения проявляется в полной мере. У данной категории пациентов следует рассмотреть вопрос об изменении метода ЗПТ.

Недостаточная доля диализа

Эта ситуация, наряду с другими, характеризуется развитием осложнений со стороны сердца вплоть до уремической кардиомиопатии, до появления нарушений ритма сердца, развитием полисерозита с накоплением жидкости в полостях организма и в частности в околосердечной сумке, которую мы называем перикард, и, соответственно, эта ситуация называется перикардит, достаточно угрожаемая для жизни.

Яркий пример: перикард.

Порой пациенты настаивают на сокращении времени процедуры. Это недопустимо.

Уремическая интоксикация способствует развитию ЛЖ недостаточности. Так, после трансплантации мы наблюдаем регресс явлений ЛЖ недостаточности. Исходя из этого, можно предположить, что уремическая среда является кардиотоксичной.

Проблема интрадиализной гипотонии

Гипотония сама по себе приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей, в частности вкупе с гиповолемией, что может привести к их повреждению. У пациентов в этом случае возможны провокации ишемических состояний, как появление приступов стенокардии, одышки, головокружения, болей в области живота, нижних конечностях, судороги мышц. Эта ситуация опасна для фистулы!

Чаще всего такое состояние наблюдается у диализных пациентов с сочетанными заболеваниями сердца и сосудов из-за возможного наличия стеноза сосудов, эндотелиальной дисфункции и поражения микроциркуляторного русла.

У пациентов с ИБС на фоне гипотонии возможно развитие острого коронарного синдрома – инфаркта миокарда: пациент с облитерирующим эндартериитом с ампутированными нижними конечностями, у которого фильтрация более 450-500 мл/час сопровождалась гипотонией, с выраженным болевым синдромом в области брюшной полости и мышечными судорогами. При этом на ЭКГ изменения были кратковременными и носили преходящий характер, возможно спастического генеза, так как при выполнении коронарографии гемодинамически значимых стенозов не было обнаружено.

С процедурой ЗПТ связаны факторы, провоцирующие гипотонию:

  • гиповолемия (в основном при высокой скорости УФ)
  • применение диализных мембран с недостаточной биосовместимостью (что на сегодняшний день практически исключено)
  • использование гипонатриевого диализирующего раствора
  • гипертермия.

Коррекция ее предполагает такие мероприятия, в частности связанные с самим диализом:

  • продление времени диализа для уменьшения скорости фильтрации на процедуре,
  • применение профилирования УФ и Na,
  • возможно, надо рассмотреть вопрос о прибавке «сухого веса»,
  • снижение температуры подаваемого диализата.
  • Применение диализата с глюкозой, особенно у пациентов с СД

Помимо вышесказанного надо учитывать, что многие пациенты получают гипотензивные препараты. Необходим индивидуальный подход и выбор правильного режима приема препаратов.

Особенно у первичных пациентов с исходно большим количеством гипотензивных препаратов, по мере диализа появляется возможность сокращения количество препаратов. И тут может встать вопрос о гипотонии.

Важен уровень калия в диализирующем растворе, во избежание резких колебаний придерживаться 2-3,5 ммоль/л и избегать высоких потоков подачи диализата, чтоб не было сильных колебаний уровня калия. 

Важным является и соблюдение диетических рекомендаций по калию, особенно по весне (свежая капуста, картофель) далее – фрукты.

Продукты питания, которые вы ежедневно употребляете, также могут оказывать прямое влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому при составлении лечебного плана ваш нефролог непременно проконсультируется с врачом-диетологом, специализирующимся на работе с пациентами, страдающими почечной недостаточностью. Совместными усилиями вы сможете разработать вкусный и питательный рацион, который поможет вам чувствовать себя лучше и станет поддержкой для вашего здоровья.

Низкий уровень белка, недоедание. Некоторые «худеют», думая таким образом снизить вес. И тут же падает уровень белка, альбумина, нарастает уровень мочевины.

Я бы рекомендовала вам прослушать лекцию Зугловой Елены Александровны на нашем канале, которая очень подробно, доступно и интересно рассказала о «Вкусных историях».

Помните: соблюдение рекомендаций врачей, надлежащий уход за собой являются основой комфортной жизни диализных пациентов и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это ключ к комфортному существованию и гарантия долгой и успешной жизни

Некоторые сопутствующие заболевания сердца

Врач регулярно проверяет ваше кровяное давление, чтобы убедиться, что оно остается в пределах нормы и не грозит осложнениями. Высокое кровяное давление или гипертонию часто называют «тихим убийцей».

Такое название это коварное заболевание получило из-за того, что многие люди с высоким кровяным давлением не чувствуют при этом никакого дискомфорта. При измерении артериального давления используются два показателя: систолическое давление, первое число, которое характеризует давление в момент сокращения сердца, и диастолическое давление, второе число, которое характеризует давление в тот момент, когда сердце находится в фазе расслабления. В настоящее время у пациентов с нефропатией уровень целевого систолического АД составляет менее 140 мм рт.ст., а при наличии явной протеинурии – ниже 130 мм рт.ст. Целевой уровень диастолического АД составляет менее 90 мм рт.ст.

Среди основных причин поддержания высокого давления является гиперволемия, активация ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, поддержание высокой уремии, натрия, глюкозы. 

У людей с гипертонией кровь проходит через кровеносные сосуды с излишним напором. Со временем это может повлечь за собой как повреждение самой сосудистой стенки, так и сердечной мышцы.

У пациентов с длительно существующей гипертонией происходит так называемое ремоделирование сердца (утолщение стенки, увеличение полостей) Основной и наиболее значимой причиной кардиоваскулярных нарушений у больных на диализе является гипертрофия миокарда левого желудочка. А это состояние сопровождается развитием дисфункции миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости. Причем, это состояние формируется задолго до начала ЗПТ (так как пациенты с ХБП в основном имеют повышенные цифры артериального давления, тем более, что многие с СД).

Среди факторов способствующих появлению гипертрофии сердца следует указать наряду с артериальной гипертензией и перегрузкой жидкостью, такие как анемия, уремия, ИБС, кальцификация, различные системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, полиартрит…), наличие артерио-венозной фистулы.

Говоря о влиянии высокого давления на фактор ремоделирования сердца, хотелось еще раз обратить ваше внимание на следующее. Представьте ситуацию пациента на гемодиализе. Сам объем избыточной жидкости в организме оказывает значительное влияние на ремоделирование сердца. И характер структурно-функциональных изменений сердца зависит от наличия диуреза. У пациентов с сохраненной водовыделительной функцией (с диурезом) преобладали гипертрофические процессы с увеличением толщины сердечных стенок. У пациентов с отсутствием диуреза наблюдалась более выраженная дисфункция, проявляющаяся увеличением объемов камер сердца. Мы уже обсуждали сравнительно безопасный объем фильтрации за процедуру – 3% от массы тела пациента. То есть сам объем ультрафильтрации оказывает влияние на структурно-функциональные параметры сердца, особенно у пациентов без водовыделительной функции.

Лечение гипертонии у больных с ХБП предполагает комбинацию гипотензивных препаратов, диетические рекомендации, а если пациент на гемодиализе, то рекомендуется использование некоторых параметров процедуры, например, низконатриевого диализата, повышение температуры диализата, коррекция скорости УФ с достижением «сухого веса».

Опуская сложные термины, можно сказать, что атеросклероз представляет собой генерализованное системное заболевание, поражающее артерии – кровеносные сосудов, по которым кровь поступает от сердца к другим органам. А если учесть еще имеющиеся у пациентов с ХБП нарушения кальций-фосфорного обмена, становится понятным, что минеральные и жировые отложения, или бляшки, могут привести к затвердению артерий, что, в свою очередь, вызывает нарушения в кровоснабжении тканей и органов нашего организма с вытекающими отсюда последствиями.

Говоря об атеросклерозе, который у пациентов на ЗПТ можно охарактеризовать как ускоренный атеросклероз, следует несколько остановиться на основной причине его – дислипидемии. В частности, поговорим о пациентах на заместительной почечной терапии.

Необходим обязательный контроль липидограммы. ХС, ЛПНП, ТГ (тем более при наличии сахарного диабета).

С целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо рассмотреть целесообразность назначения статинов; при их применении используется такая же тактика, как и у лиц без ХБП. Пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, относят к пациентам группы высокого риска, следовательно, уровень ЛПНП как атерогенного компонента должен быть в пределах 1,4 ммоль/л.

Есть такой показатель как Лп(а), за которым также надо следить особенно вкупе с повышенными другими атерогенными липидами. Тем более, что уровень антиатерогенного ЛПВП у пациентов на ЗПТ снижен, т.е. соответственно индекс атерогенности у этой группы пациентов высокий.

У пациентов на ЗПТ часто встречается высокий уровень триглицеридов, что также требует подключения специальной группы препаратов.

При недостаточной адекватности гиполипидемической терапии необходимо рассмотреть вопрос вплоть до подключения в терапию дополнительных экстракорпоральных процедур – селективного или полуселективного липафереза

Недостаточное поступление крови органам и тканям, в частности к сердцу может вызывать неприятные симптомы, например, боль в груди, и даже привести к сердечному приступу. Склерозирование артерий является основной причиной ишемической болезни сердца.

Еще одним следствием склерозирования артерий может стать инсульт, который случается когда мозг получает недостаточно кислорода или при разрыве кровеносного сосуда. Нарушение поступления тканям кислорода будет сопровождаться соответствующими тяжелыми клиническими синдромами ишемического поражения соответствующего бассейна кровоснабжения (брюшная полость, нижние конечности и т.д.), может послужить основой для формирования аневризматических изменений в сосудах, особенно усугубляющееся вкупе с высоким артериальным давлением.

Трансплантация почки также привносит некоторые новые, например побочные эффекты длительного применения глюкокортикоидов, дополнительные изменения липидного профиля.

Пациентам с дислипидемией с одной стороны необходимы препараты, снижающие уровень повышенного холестерина и его фракций, а с другой – следует рассмотреть целесообразность назначения антиагрегантов, в частности, аспирина. Т.е. препаратов снижающих склонность к тромбозу. 

Одно из опасных проявлений атеросклероза – ОКС и осложненное течение ИБС

На сегодняшний день медицина достаточно шагнула вперед и у нас есть возможность выбора метода лечения – консервативная (т.е. медикаментозная) терапия ИМ и ИБС или хирургические методы у нефрологических больных. Тем не менее, существуют данные, агрессивный подход оправдан в ряде случаев и улучшает выживаемость даже такой сложной подгруппы пациентов, как лица с ХПН, находящихся на программном лечении. И своевременно выполненная реваскуляризация миокарда или другого пораженного бассейна обеспечивает профилактику внезапных сердечно-сосудистых катастроф.

Следует иметь в виду, что у пациентов на ЗПТ встречаются безболевые приступы стенокардии и ишемии, что возможно является результатом уремической или диабетической полинейропатии или обоих вместе

Учитывая, что пациенты на заместительной почечной терапии находятся в группе высокого риска по развитию ИБС, желательно при малейших жалобах – выполнение ангиографических исследований, в частности коронарографии, для постановки вопроса о необходимости выполнения реваскуляризпации, о методе и виде операции. 

Да, с технической точки зрения кальцификация и атеросклероз коронарных артерии и восходящей аорты создает технические сложности, поэтому способ оперативного вмешательства выбирается в индивидуальном порядке с оценкой всех возможных рисков

Нарушения ритма

Осложнение в виде различных аритмий встречается у достаточно большого числа больных на ЗПТ. Если нет каких-либо органических причин появления нарушений ритма, причиной тому являются выраженные изменения миокарда, которые, как правило, сопутствуют тяжелой почечной недостаточности – уремическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, систолическая дисфункция, ИБС.

В генезе нарушений ритма играют значения электролитные расстройства – нарушения калия, кальция, магния. Именно этот электролитный дисбаланс может оказывать аритмогенное действие. В первую очередь, это гиперкалиемия! Необходимо четко соблюдать диетические рекомендации! Надо быть осторожными.

Пример: пациентка, с целью насытить организм витаминами приготовила напиток, состоящий из свежевыжатого апельсинового, морковного, свекольного сока. В итоге – выраженная брадикардия! Падение АД и экстренный диализ. 

А на процедуре это управляется выбором соответствующего уровня калия в диализирующем растворе. Медикаментозную терапию назначает кардиолог после диагностики и определения типа аритмии. Лечение аритмий у пациентов на ЗПТ предполагает также использование хирургических методов. В частности выполнение РЧА при неадекватности консервативной терапии.

К нам в клинику поступила пациентка с СД первого типа, инсулинпотребным, у которой на каждой процедуре за час до завершения наблюдались эпизоды наджелудочковой аритмии с гипотонией, продолжающиеся достаточно долго и после завершения процедуры. В связи с этим, она получала верапамил, дозы которого сама увеличивала, поскольку аритмия сохранялась. В итоге в результате нашего наблюдения и оценки клинико-лабораторных параметров, анализа результатов холтер-мониторирования было обнаружено, что эта аритмия носит компенсаторный характер в ответ на гипогликемию, поскольку пациентка, имея длительный стаж по СД самостоятельно подбирала дозу инсулина. После консультации эндокринолога инсулинотерапия была откорригирована и в антиаритмических препаратах необходимость исчезла.

Надо учесть, что аритмии могут усугубляться имеющейся анемией. А коррекция анемии приводит к повышению толерантности к физической нагрузке и снижает степень сердечной недостаточности.

Клапанная патология, инфекционный эндокардит

Вторичный гиперпаратиреоидизм при почечной недостаточности ассоциируется с ускорением прогрессирования атеросклероза и кальцификации структур сердца, включая клапаны и проводящую систему. Чем длительнее диализный анамнез, тем выраженнее кальцификация.

С другой стороны, частота эндокардита и других инфекций выше чем у обычных пациентов вследствие компрометированной иммунной системы и сосудистых доступов (фистула, протез, катетер).

Использование катетеров, установленных в магистральные сосуды, в качестве длительного сосудистого доступа, сопряжено с увеличением частоты инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. И при отсутствии раннего эффекта от проводимой а/б терапии, необходимо срочно рассмотреть вопрос об удалении катетера. Аналогично поступают и в случае инфицирования сосудистого протеза, без удаления которого невозможно вылечить инфекцию. Проблема правильного использования сосудистого доступа – залог исключения инфекционных процессов, которые часто приводят к поражению клапанного аппарата сердца

В основном выбор лечебной тактики – кардиохирургический метод. 

При протезировании клапанов сердца некоторые многие рекомендуют применять биопротезы во избежание дополнительного применения непрямых антикоагулянтов п/о. Но из-за их ранней кальцификации и дисфункции у больных с ХПН отдается предпочтение механическим протезам

Кстати, возможна гипердиагностика патологии клапанов у этих пациентов. Нефрогенная анемия, АГ, объёмная перегрузка и наличие АВ-шунта могут приводить к внутрисосудистым шумовым эффектам, которые маскируют органическую патологию сердца. С другой стороны, типичные симптомы прогрессирования клапанной патологии такие, как застой и недостаточность могут быть скрыты диализом, т.о. своевременная диагностика декомпенсации затруднительна.

Застойная сердечная недостаточность обусловленная дилатационной и уремической КМП, гипертрофическим гиперкинетическим заболеванием и ИБС, также как кальцификацией миокардиальных структур, включая и клапаны является основным осложнением связанным с терминальной стадией ХПН

Для больных диабетом неотъемлемой частью защиты сердечно-сосудистой системы и почек является поддержание и контроль уровня сахара в крови

Гипергликемия – одна из причин развития ангиопатий у пациентов

Изменение фармакокинетики при почечной недостаточности требует коррекции дозы некоторых препаратов из-за повышенного риска осложнений (аллопуринол, дигоксин, антиагреганты, антикоагулянты). Так, прием аспирина и клопидогрела в связи со стентированием коронарных сосудов усиливает кровоточивость при катетеризации артериовенозной фистулы и может быть причиной кровоточивости у больных с терминальной почечной недостаточностью, применение варфарина при фибрилляции предсердий у больных с ХСН, находящихся на гемодиализе, повышает риск спонтанной кровоточивости. Таким образом, клиницистам иногда приходиться выбирать между конкурирующими терапевтическими подходами.

У пациентов с ХБП необходимо быть острожными в плане некоторых препаратов (ингибиторы АПФ или БР-АПФ, антагонистов альдостерона) во избежание развития выраженной гиперкалиемии и, соответственно, риска развития угрожающих жизни гиперкалиемических аритмий.

Посмотреть лекцию полностью можно здесь

Понравилась статья? Поделитесь!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on vk
VK
Share on telegram
Telegram
Share on odnoklassniki
OK
Share on whatsapp
WhatsApp

Подписывайтесь на рассылку RusTransplant!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Напишите комментарий

Войти с помощью: 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

%d такие блоггеры, как: